Transcript risk management tra iter normativo e prassi ospedaliera

RISK MANAGEMENT TRA ITER
NORMATIVO E PRASSI OSPEDALIERA
Il punto di vista della Direzione Ospedaliera
Dr Marco Bosio
Direttore Sanitario Aziendale
Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo
Il sistema sanitario è un sistema complesso
Caratteristiche dei sistemi complessi
Numerosità
Ridondanza
Instabilità
Adattabilità
Relazioni non lineari e unidirezionali
“ Il prodotto finale non è mai il risultato
prevedibile di una somma algebrica dei fattori”
In qualunque sistema produttivo
esistono dei rischi
IL “RISCHIO ZERO” non esiste
Necessità di attivare tutti gli interventi
possibili per “controllare” il rischio:
Risk Management
Sfida culturale
Gestione del
rischio clinico
Cultura “no blame”
Cultura della sicurezza
Manutenzione del sistema
Uso appropriato dell’informazione
e comunicazione
Formazione
Dalla colpevolizzazione alla responsabilizzazione
Crescita di un atteggiamento proattivo
Strumenti per il miglioramento della qualità
Cura, conservazione e miglioramento, delle
competenze, dei gesti, delle procedure
Apprendere dall’errore
Crescita culturale del sistema
Coinvolgimento e responsabilizzazione degli operatori
Attività di Gestione del
Rischio clinico
1)
Definizione Struttura e responsabilità del
sistema di R.M.
2)
Definizione della strategia:
- redazione progetto Risk Management
- discussione e approvazione del progetto
3) Attività di “sistema”: sensibilizzazione
e coinvolgimento e degli operatori
sanitari
Sistema sanitario come
sistema complesso
apprendimento
cambiamento
adattamento
bassa prevedibilità
Organizzazione ad alta affidabilità:
Organizzazioni che realizzano le loro attività ad un
ritmo sostenuto, mantenendo costante la capacità di
replicarle nel tempo senza recare danni a sé stesse
e all’ambiente circostante
(Klein e Roberts, 1995)
Gli alti livelli di rischio sono
contenuti grazie alla loro
capacità di realizzare
performance affidabili
Un ospedale può essere un
sistema ad alto rischio o una
organizzazione ad alta
affidabilità
Cosa rende un’organizzazione affidabile?
Costruzione di una mente collettiva:
collettiva
il gruppo funziona come una rete
neurale che costruisce modelli
complessi grazie alle fitte
connessioni fra i suoi nodi
L’intelligenza di un’organizzazione è collocata
nell’interazione fra le sue componenti e non nelle
conoscenze individuali
Attenzione distribuita
Interazione attenta
La mente collettiva
come carattere distintivo
Un’organizzazione ad alta
affidabilità rispetto ad
un’organizzazione efficiente
ha una mente più complessa
Sono organizzazioni dalle
interazioni complesse e
connessioni strette
Le peculiarità delle vulnerabilità dei sistemi
sanitari
Larga diffusione e alta frequenza
Le vulnerabilità
dell’attività sanitaria
sono molte e possono
accadere in tutte le
differenti aree di
assistenza
Organizzazione ad alta complessità
e gestione dell’inatteso
Capacità principale delle OAC è la capacità
di gestire l’inatteso
Mente collettiva ed interazione attenta
permettono di prevedere e gestire
l’inatteso
L’organizzazione diventa
resiliente
Come?
Attraverso:
Preoccupazione per il
fallimento
Riluttanza ad adottare visioni
semplificate della realtà
Sensibilità alle attività di
prima linea
Capacità di essere resiliente
Deferenza per la competenza