Transcript modello 3 dichiarazione offerta economica bollo da € 16

BOLLO
DA
€ 16,00
MODELLO 3
DICHIARAZIONE OFFERTA ECONOMICA
All’ Agenzia per la Sicurezza
Territoriale e la Protezione Civile
Servizio Area Romagna
Sede di Ravenna
PROCEDURA NEGOZIATA PER L'AFFIDAMENTO DEI LAVORI DI:
“OCDPC 351/2016 – 12581 - COMUNE DI BORGHI (FC) - LOCALITA' TRIBOLA INTERVENTI STRUTTURALI DI CONSOLIDAMENTO DEL VERSANTE A DIFESA DEGLI
EDIFICI COINVOLTI DAL DISSESTO”, CUP F77B16000320001 – CIG 68304845B5
Il sottoscritto ……………………….…………………………………………………………………
nato a ……………………………………………..…. Prov. …… il ………………………………..
residente nel Comune di ……………..………… Prov. ….… Stato ……………….……………..
Via/Piazza …………………………………………………..………………..………….. n. ……...…
CODICE FISCALE …………………………………………………………………………………..
in qualità di …………………………………………………………………………………………
dell’impresa .…………………………………………………….…………………………………..
con sede nel Comune di ………………………………… Prov. ….… Stato ……………………….
Via/Piazza …………………………………………………..………………………..…… n. ….…...
con codice fiscale: ……………..………….….. Partita IVA: ……………………………………
telefono ………………………………………… Fax ……………………….……………………..
e mail certificata ………………………………………………………………………………………
sotto la propria personale responsabilità,
con espresso riferimento alla Ditta che rappresenta, SI OBBLIGA ad assumere in appalto i lavori in
oggetto e, a tale fine
OFFRE
per l’esecuzione dell’intervento in oggetto indicato il ribasso del
___,___% (in cifre)
___________________________________virgola_____________________percento (in lettere)
sull’importo soggetto a ribasso, al netto degli oneri per la sicurezza e dell’I.V.A..
DICHIARA
il “COSTO AZIENDALE INTERNO DELLA SICUREZZA”, in applicazione di quanto prescritto dal
combinato disposto dell'art. 95, comma 10, del D.Lgs 50/2016 e dell'art. 26, comma 6, del D.Lgs
81/08; si precisa che nella formulazione della presente offerta economica per l'esecuzione dei
lavori in appalto si è tenuto conto dei propri costi aziendali concernenti l'adempimento delle
disposizioni in materia di salute e sicurezza sui luoghi di lavoro in relazione all'esecuzione dei lavori
in oggetto i quali sono stati stimati dalla ditta offerente nell'importo di:
1
€ ______________________________ (in cifre)
Euro______________________________________________ (in lettere)
e che sono ritenuti congrui rispetto all'entità e alle caratteristiche dei lavori in appalto.
Luogo e data ____________________, lì _______________
IL DICHIARANTE
_________________________________
(firma leggibile, per esteso, di un legale
rappresentante dell’impresa e/o
procuratore munito di procura)
Si omette l’autenticazione della firma, ai sensi del D.P.R. 445/2000 e si allega copia fotostatica del
documento di identità del dichiarante in corso di validità e, nel caso in cui il firmatario non sia il
legale rappresentante, una procura notarile rilasciata da quest’ultimo al sottoscrittore.
L’offerta percentuale di ribasso deve limitarsi ai centesimi (e non estendersi ai millesimi, nel qual
caso l’Amministrazione terrà conto solo della parte centesimale).
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