Transcript Allegato n.3 - candidature

ALLEGATO N.3
Alla Segreteria Generale FISE
V.le Tiziano, 74
00196 ROMA RM
Al Comitato Regionale FISE Sardegna
Via Cagliari, 242
09170 Oristano OR
ASSEMBLEA ORDINARIA ELETTIVA COMITATO REGIONE F.I.S.E. SARDEGNA
PER IL RINNOVO DEGLI ORGANI PERIFERICI FISE - QUADRIENNIO 2017 - 2020
05 dicembre 2016
Oristano, presso l’Hotel Mistral 2 (Via XX settembre n.34)
Il/la sottoscritt__ __________________________________________________________________________
nat__ a ___________________________________________________________ il __________________ e
residente a __________________________________ in via _______________________________________
con la presente pone la propria formale candidatura a:
(barrare una sola casella, in caso di più caselle la candidatura sarà considerata nulla – art. 64 punto 1 Statuto Federale)
PRESIDENTE REGIONALE
CONSIGLIERE
RAPPRESENTANTE DEI CAVALIERI
RAPPRESENTANTE DEI TECNICI
RAPPRESENTANTE DEI CAVALIERI PROPRIETARI
A tal fine il/la sottoscritt__ _____________________________________________________________
consapevole delle responsabilità penali derivanti da dichiarazioni false o mendaci, ai sensi dell’art. 76 del DPR
28 dicembre 2000, n.445, sotto la propria responsabilità
DICHIARA
1. di essere in possesso dei requisiti di cui all’art. 61 comma 1 lettere a), b), c) e d) dello Statuto Federale;
2. che nei suoi confronti non ricorre nessuna delle fattispecie di ineleggibilità di cui ai commi 4,5, e 6 del
richiamato art. 61 dello Statuto Federale e dell’art. 23 delle Norme di Attuazione dello Statuto stesso;
data __________________
firma ____________________________
*La presente candidatura dovrà pervenire alla Segreteria Generale e al Comitato regionale Fise entro e
non oltre i termini stabiliti dall’art. 64.2 dello Statuto federale.