Transcript Modulo Candidatura

Alla Segreteria Generale FISE
Viale Tiziano, 74
00196 ROMA
Al Comitato Regionale
FISE Emilia Romagna
Via Trattati Comunitari Europei, 7
40127 Bologna
ASSEMBLEA ORDINARIA ELETTIVA COMITATO REGIONE F.I.S.E. EMILIA ROMAGNA
PER IL RINNOVO DEGLI ORGANI PERIFERICI FISE - QUADRIENNIO 2017 - 2020
7 NOVEMBRE 2016
SAVOIA HOTEL REGENCY – VIA DEL PILASTRO 2 - BOLOGNA
Il/la sottoscritt_______________________________________________________________
Nat __ a____________________________________________ Il______________________
e residente a__________________________ in via_________________________________
con la presente pone la propria formale candidatura a:
(barrare una sola casella, in caso di più caselle la candidatura sarà considerata nulla – art. 64
punto 1 Statuto Federale)
PRESIDENTE REGIONALE
CONSIGLIERE
RAPPRESENTANTE DEI CAVALIERI
RAPPRESENTANTE DEI TECNICI
RAPPRESENTANTE DEI CAVALIERI PROPRIETARI
A tal fine il/la sottoscritt_________________________________________ consapevole delle
responsabilità penali derivanti da dichiarazioni false o mendaci, ai sensi dell’art. 76 del DPR 28
dicembre 2000, n. 445, sotto la propria responsabilità
DICHIARA
1. di essere in possesso dei requisiti di cui all’art. 61 comma 1 lettere a), b), c) e d) dello Statuto
Federale;
2. che nei suoi confronti non ricorre nessuna delle fattispecie di ineleggibilità di cui ai commi 4,5, e
6 del richiamato art. 61 dello Statuto Federale e dell’art. 23 delle Norme di Attuazione dello Statuto
stesso;
Data Firma
_______________________________
(per esteso)
*La presente candidatura dovrà pervenire alla Segreteria Generale e al Comitato regionale
Fise entro e non oltre i termini stabiliti dall’art. 64.2 dello Statuto federale.