Transcript inschrijfformulier - EVBC

Lidnr
Contr
Inschr
INSCHRIJFFORMULIER
NBB
Totaal
Ondergetekende:
Naam
:
Hr / Mevr / Mej
Voorletters
:
................................
Adres
:
.............................................................................................................
Postcode
:
................................
Woonplaats
:
............................................
Telefoon
:
................................
Geboorte datum :
............................................
Email adres
:
................................
Email jeugd
(*)
............................................................................
Roepnaam
:
............................................
(indien van toepassing)
: .............................
Wenst te worden ingeschreven als lid van Badmintonvereniging EVBC-Vlietwijk te Voorschoten en de
Nederlandse Badminton Bond. Ondergetekende verklaart hierdoor tevens akkoord te gaan met
automatische incasso van de aan het lidmaatschap verbonden kosten ten laste van het ondervermelde
bankrekeningnummer. Tarieven zijn te vinden op www.evbc-vlietwijk.nl in het informatieblad.
Datum
:
................................
Plaats
Rekeningnummer
:
............................................................
:
..........................................
(IBAN)
(Opdracht tot terugstorting van het geïncasseerde bedrag kan tot 30 dagen na inning worden gegeven aan uw bank.)
Tenaamstelling bankrekening :
..................................................
Handtekening rekeninghouder:
Ruimte voor
pasfoto
..............................................................................
Overige gegevens:
Hoe bent u bij EVBC-Vlietwijk gekomen? ...................................................................................
Heeft u reeds eerder bij een andere vereniging gespeeld? ............................................. Ja / Nee
Zo ja, bij welke vereniging? .................................................................. (svp laatste vermelden)
Bent u momenteel lid van de Nederlandse Badminton Bond? ......................................... Ja / Nee
Zo ja, wat is uw bondkaartnummer? .......................................................... (svp kaart inleveren)
Heeft u reeds eerder competitie gespeeld? .................................................................. Ja / Nee
Zo ja, welke klasse?
..................................................................................... district / landelijk
Wilt u competitie spelen?
Zo ja, welke klasse?
.......................................................................................... Ja / Nee
..................................................................................... district / landelijk
Wilt u training krijgen? ............................................................................................... Ja / Nee
Gewenste ingangsdatum lidmaatschap (alleen 1e of 15e van de maand) ................................................