Transcript Modulo d`iscrizione

Sezione di PARMA
MODULO ISCRIZIONE LABORATORIO PER L’AUTONOMIA
PER RAGAZZI CON DSA
N. PROGRESSIVO________
Il/La sottoscritta/o _________________________________________________________________
Codice fiscale ________________________________nato/a a _____________________________
il ________________residente a____________________________________________________in
Via_______________________________
Recapiti telefonici ______________________________
e-mail ______________________________
Genitore
di
___________________________________________________________________
nato a __________________________________________ il ______________________________
Scuola e classe ___________________________________________________________________
Nominativo del coordinatore di classe/coordinatore DSA_______________________________
Chiede
Di iscrivere il proprio figlio/a al Corso per l’autonomia scolastica DSAttento” organizzato dalla
sezione AID di Parma e dichiara di aver ricevuto il regolamento che accetta in ogni sua parte.
Data _____________________________
Firma ____________________________
Dichiaro di essere informato, ai sensi dell’art. 13 del D Lgs 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati in formato
cartaceo, da parte di personale incaricato, per finalità di iscrizione al doposcuola in oggetto. I dati personali non saranno comunicati a
terzi.
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