Transcript Πιστοποιητικό Οφθαλμιάτρού

ΔΛΛΗΝΙΚΗ ΓΗΜΟΚΡΑΣΙΑ
ΓΙΔΤΘΤΝ΢Η ΜΔΣΑΦΟΡΩΝ & ΔΠΙΚΟΙΝΩΝΙΩΝ
ΙΑΣΡΙΚΗ ΕΞΕΣΑ΢Η
ΙΚΑΝΟ΢-Η
ΜΗ ΙΚΑΝΟ΢-Η
Φυηογπαθία
(*)
ΠΙ΢ΣΟΠΟΙΗΣΙΚΟ ΤΓΕΙΑ΢ (**)
Ο ςπογεγπαμμένορ ………………………..…………….…….. γιαηπόρ ειδικόηηηαρ οθθαλμιάηπος
ζςμβεβλημένορ με ηην Γιεύθςνζη Μεηαθοπών και Δπικοινυνιών Δύβοιαρ / ηος κπαηικού
νοζηλεςηικού ιδπύμαηορ ή κπαηικού κένηπος ςγείαρ (*), για ηην ιαηπική εξέηαζη ςποτηθίυν
οδηγών ή οδηγών για σοπήγηζη ή ανανέυζη άδειαρ οδήγηζηρ:
ΠΙ΢ΣΟΠΟΙΩ
όηι εξέηαζα ζήμεπα ζηο ιαηπείο μος / κπαηικό νοζηλεςηικό ίδπςμα ή κπαηικό κένηπο ςγείαρ (*) επί
ηηρ οδού ……………………………………………………………………… απιθμόρ ……, πεπιοσή
………………..…… ηον – ηην (*) …………………..…....……...………., ηος ………………….……….
(όνομα παηπόρ), με ημεπομηνία γέννηζηρ ….../…..../…….….., διεύθςνζη καηοικίαρ
….…………………….……………, ΑΜΚΑ ………………………..
Καηά ηην παπαπάνυ εξέηαζη έλαβα ςπότη μος:
1.
Σο απιθμ ………………………….. Βιβλιάπιο Τγείαρ ηος ……………………………………….
2.
Σιρ πποβλεπόμενερ εξεηάζειρ ………………………………………………………………….
3.
Σο από …………………………… ιαηπικό πιζηοποιηηικό ή ιαηπική γνυμάηεςζη ηος
Νοζοκομείος ………………….……. όηι ……………………….………………………………………..
4.
Σην απίθμ. ………/…………….. απόδειξη Παποσήρ Τπηπεζιών Δςπώ: # ………………….#
(………………….……..)
5.
…………………………………………………………………….
Και ηον – ηην κπίνυ
ΙΚΑΝΟ-Η
για να ηος/ηηρ σοπηγηθεί - ανανευθεί (*)
η άδεια οδήγηζηρ ηηρ
(*)
ΜΗ ΙΚΑΝΟ-Η
ΟΜΑΓΑ΢ 1
(*)
ΟΜΑΓΑ΢ 2
Η ιζσύρ ηηρ άδειαρ οδήγηζηρ θα είναι για ……….. έηορ-η (*)
Παπαηηπήζειρ και κυδικοί επί ηηρ άδειαρ οδήγηζηρ
…………………………………………
…………………………………………
………………………………………….
……/…../20……
Ο Γιαηπόρ
(Τπογπαθή – ΢θπαγίδα)
(*) Γιαγπάθεηαι ό,ηι δεν ιζσύει
(**) ΢ςμπληπώνονηαι από ηον Οθθαλμίαηπο.