Transcript autorizzazione dei genitori - Liceo Artistico Caravillani

MINISTERO DELL’ISTRUZIONE, DELL’UNIVERSITÀ E DELLA RICERCA
UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE PER IL LAZIO
IV LICEO ARTISTICO STATALE “A.Caravillani”
Piazza del Risorgimento 46/B 00192 - ROMA 06/121124175 fax 06/6892522
[email protected]
AUTORIZZAZIONE VIAGGIO IN ITALIA
AL DIRIGENTE SCOLASTICO
Liceo Statale “A.Caravillani”
Roma
Il sottoscritto _______________________________________________ responsabile dell'alunno/a
(nominativo)……………………………................................................................... Classe …………………..
AUTORIZZA
lo/la studente/ssa a partecipare al VIAGGIO DI ISTRUZIONE (Italia) a ___________________________ con
partenza il giorno _________________ e rientro il giorno _____________________. come da programma
presentato dal docente coordinatore del viaggio.
Docenti accompagnatori:
proff.: ____________________________________________________
Il sottoscritto, messo al corrente del programma dell'iniziativa, dichiara di considerare esenti da ogni e
qualsiasi responsabilità gli insegnanti accompagnatori e l'Istituto medesimo per responsabilità derivanti da
iniziative assunte dallo/la studente/ssa in deroga alla disciplina scolastica, cui è strettamente tenuto nel
corso dell'intero svolgimento del viaggio stesso o per situazioni accidentali dovute a responsabilità di terzi.
Autorizza inoltre la scuola, a far prestare, in caso di necessità e urgenza, le cure mediche che si dovessero
rendere necessarie.
firma__________________________________________
Data ________________________