Transcript Modello disponibilità a nomina di scrutatore per il Referendum

Domanda n. ____________ del _________________ ore ________________
Da inoltrare dal 17 al 31 ottobre 2016
Prot. _______________
All’Ufficio Elettorale
Piazza Aldo Moro, 16
BARLETTA
Oggetto: Comunicazione di disponibilità alla nomina di scrutatore per il Referendum Costituzionale del 4 dicembre 2016..
Il/la sottoscritt___ (*)________________________________________________________________________________________
nat ___ a (*) _______________________________ il (*) ___________________________________________________________
residente a Barletta in Via (*) _________________________________________________________________________________
n. cellulare (*) ________________________________________ E_mail (*)_____________________________________________
Già iscritto nell’albo degli scrutatori del comune di Barletta,
COMUNICA
La propria disponibilità, con l’indicazione di una sola opzione, alla nomina di scrutatore per i seggi che dovranno
essere costituiti in occasione del Referendum Costituzionale del 4 dicembre 2016.
A tal fine, sotto la sua personale responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000
DICHIARA
Di essere disoccupato ed iscritto/a nelle liste del centro per l’impiego di _____________________________ ;
Allega:
- copia documento di Identità;
- autocertificazione/certificazione di iscrizione al Centro Unico per l'Impiego
Di essere studente non lavoratore, non laureato o con laurea triennale ed iscritto c/o la facoltà/Istituto di (*)
________________________________________________ , con sede a (*) ____________________________ ;
Allega:
- copia documento di Identità;
- documentazione che dimostri l’iscrizione per la scuola media superiore per l’a.s. 2016/2017 e per l’università l’iscrizione
all’a.a. 2015/2016, oppure 2016/2017.
(*) Campi obbligatori per la corretta compilazione.
La scelta dell’opzione suddetta non preclude la partecipazione al sorteggio per la quota parte
riservata a tutti gli iscritti all’albo.
Ai sensi del D. Lgs n. 196/2003, i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale
sono richiesti e verranno utilizzati unicamente a tale scopo. La sottoscrizione del presente modulo vale come consenso al
trattamento dei dati.
Barletta, _______________________
In Fede
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