Transcript fac simile di domanda

ALLA COMMISSIONE
ELETTORALE COMUNALE
del Comune di Roncade
Oggetto: Selezione degli scrutatori per il referendum costituzionale del 4 dicembre 2016.
Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________________
nato/a ________________________________________________ il __________________________
residente in RONCADE in via _____________________________________________ n. ________
GIA’ ISCRITTO/A NELL’ALBO UNICO DELLE PERSONE IDONEE ALL’UFFICIO DI
SCRUTATORE DI SEGGIO ELETTORALE (ai sensi della legge n. 85 dell’8.03.1989)
chiede di essere nominato/a scrutatore/scrutatrice in occasione del prossimo referendum
costituzionale del 4 dicembre 2016.
A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità di trovarsi nella seguente condizione (segnare con una
crocetta):
o
STUDENTE
o
DISOCCUPATO/A PRIVO DI AMMORTIZZATORI SOCIALI
Roncade, ________________
__________________________
firma
Si allega copia di documento di identità valido