Transcript Overzicht Gegevens dossiervorming versie november 2016

Overzicht Gegevens dossiervorming
versie november 2016
Administratieve gegevens
1e kolom: verplicht voor machtigings- en declaratieverkeer
2e kolom: overig verplicht op basis van wet- en regelgeving en beleid beroepsvereniging, cliëntveiligheid.
Gegevens Methodisch handelen
3e kolom: verplicht op basis van wet- en regelgeving en beleid beroepsvereniging, cliëntveiligheid
4e kolom: indien aanwezig en relevant;
- in een aantal gevallen gaat het om een verbijzondering op een verplicht item. Er staat dan in zowel kolom 3 als in kolom 4 een x; het is in dit
geval verplicht iets vast te leggen, waarbij de therapeut afhankelijk van de context bepaalt wat zij vastlegt (bijvoorbeeld gegevens uit verricht
onderzoek).
- als er alleen in kolom 4 een x staat, is het aan de therapeut of vastleggen een toegevoegde waarde heeft, waarbij de therapeut rekening
houdt met factoren als duidelijkheid, veiligheid en privacy.
Nuancering
Toevoeging (i) wanneer het gegevens betreft die aanwezig kunnen zijn, maar dat niet altijd zijn. i is afkorting van indien aanwezig.
Toevoeging (w) wanneer het gegevens betreft die in de administratie beschikbaar moeten zijn (oproepbaar) maar niet per se in het zorgdossier
van de cliënt.
w is afkorting van wel beschikbaar.
Bewaren in of bij het zorgdossier:
5e kolom: Het betreft hier losse formulieren of gescande of digitale formulieren/documenten. Het advies is om van verwijsbrieven ook het
origineel te bewaren.
Overzicht Gegevens dossiervorming bij de Richtlijn Verslaglegging 2014
Pagina 1
Vast te leggen items per fase van het methodisch handelen
Aanmelding en oriëntatie
Cliënt: naam, geslacht, geboortedatum, BSN, adres, identificatienr.
Zorgverzekeraar /UZOVI
Aanmelddatum
Therapeut: naam en AGB/UZI
Verwijzing: datum, naam verwijzer + specialisme, verwijsdiagnose
Consultvraag en voorgestelde aantal behandelingen verwijzer
DTO: conclusie screening + indicatie oefentherapeutisch handelen
Huisarts naam
Huisarts adres en UZI
Verwijzer adres en UZI
Bereikbaarheid verwijzer / huisarts
Codes: prestatiecode, indicatiecode en VNZ / DCSPH
Indicatie ongeval
Reden voor opname (intramuraal)
Behandellocatie
Handelen volgens richtlijn of protocol (diagnostiek)
Machtigings-ID en machtigingsnummer
Diagnostische fase, probleemanalyse: (hetero)anamnese
Hulpvraag cliënt (of secundaire cliënt)
Gezondheidsprobleem: klachten, ontstaan, beloop, status praesens
Problemen in functioneren /ADL
Invloeden op gezondheidsprobleem en functioneren1
Medische gegevens (verstrekt door arts, incl.medische diagnose)
Persoonlijke factoren zoals bijvoorbeeld: co-morbiditeit, levensstijl,
opleidingsniveau, culturele achtergrond, copingstijl motivatie
Externe factoren gevormd door fysieke en sociale omgeving, zoals
bijvoorbeeld: woon- en/of werksituatie; sport/hobby; relaties;
gebruik hulpmiddelen; medicijngebruik.
Verwachtingen cliënt (of diens ouder of begeleider )
Resultaat meting(en)
1
Administratieve gegevens
machtiging en overig
declaratie
verplicht
x
x
x (w)
x
x
x (i)
x (i)
Gegevens Methodisch handelen
verplicht
indien aanwezig
en relevant
bewaren
verwijsbrief
x
screening
x
x (w)
x (w)
x (w)
x
x (i)
x (i)
x (i)
x (i)
protocol (w)
x(i)
x
x
x
x
x (i)
x
x
x
x
x
x (i)
Ingevulde versie
krijgt mogelijk vorm door andere items zoals persoonlijke en externe factoren
Overzicht Gegevens dossiervorming bij de Richtlijn Verslaglegging 2014
Pagina 2
Vast te leggen items per fase van het methodisch handelen
Diagnostische fase, probleemanalyse: onderzoek
Problemen met activiteiten (kwalitatief en/of kwantitatief)
Specifiek onderzoek op functieniveau incl. diagnostische tests
Diagnostische fase, probleemdefinitie
Oefentherapeutisch diagnose (zoals vermeld in de RVL, hoofdstuk 2)
Prognose herstel (als onderdeel van oefentherapeutische diagnose)
Indicatie voor oefentherapie of terugverwijzing, doorverwijzing
RPS/HOAC/PSS/anders
Handelen volgens richtlijn of protocol
Interventiefase, probleemoplossing: planning
Behandeldoel; concreet, betekenisvol
Behandelplan: strategie (inhoud hoofdstuk 2)
Verwacht aantal behandelsessies (prognose in de tijd)
Frequentie (in de tijd)./duur
Afspraken multidisciplinair
Afspraken met cliënt (of diens ouders of begeleiders)
Akkoord behandelplan (aanvinken met datum)
Interventiefase, probleemoplossing: uitvoering
Werkelijk aantal sessies, gedateerd
Verrichtingen, voortgang en ervaringen (in dagjournaals)
Afspraken met cliënt over periode tot volgende sessie
Resultaat tussenmeting(en)
Tussenrapportage (of resultaat mondeling/telefonisch overleg)
Bijstelling plan en afwijking richtlijn /protocol
Eigen aantekeningen
Eindmeting (hoeft niet laatste sessie)
Interventiefase, probleemevaluatie: afsluiting
Aantal behandelingen en duur in relatie tot verwachting
Reden beëindiging behandeling
Nazorg / adviezen
Behandelresultaat
Behandelproces
Jaarlijkse rapportage en Eindrapportage
machtiging en
declaratie
overig
verplicht
verplicht
x
x
indien aanwezig
en relevant
bewaren
x
x
x
x
x
x
niet verplicht
x (i)
x
x
x
x
x (i)
x (i)
x
x
Overzicht Gegevens dossiervorming bij de Richtlijn Verslaglegging 2014
x (i)
x
x (i)
x( i)
x (i)
x (i)
rapportage
x
niet verplicht
x (i)
x
x
x
x
x
x
x
rapportage
Pagina 3
Meldingen en afspraken
machtiging en
declaratie
(bijna) Incidenten*
Melding huiselijk geweld kindermishandeling
Toestemming
Opvragen medische gegevens
Rapportage DTO (bij rode vlag)
Rapportage aan derden
Van ouder voor behandelplan bij kinderen 0-16 jaar**
Gebruik gegevens voor (wetenschappelijk) onderzoek ***
overig
verplicht
x (i)
x (i)
verplicht
indien aanwezig
en relevant
bewaren
x (i)
x (i)
x (i)
x (i)
x
x (i)
Afspraken
Met verwijzers over frequentie rapportage
x (i, w)
Met ouders
x (i)
Multi of interdisciplinair
x (i)
* een incident waarbij de cliënt schade ondervindt of mogelijk nog zal vinden, kunnen veroorzaakt zijn door het methodisch handelen maar ook door andere factoren.
** voor onderscheid in leeftijd 0-12, 12-16 zie WGBO of bijlage 2 van de richtlijn verslaglegging 2014
*** voor onderscheid in type doeleinden zie WGBO
Overzicht Gegevens dossiervorming bij de Richtlijn Verslaglegging 2014
Pagina 4