Transcript Richiesta rimborso per errato o doppio pagamento

AREA VIGILANZA
SERVIZIO GESTIONE AMMINISTRATIVA
RICHIESTA RIMBORSO PER ERRATO O DOPPIO PAGAMENTO
Il/la sottoscritto/a ___________________________ nato/a a _____________________ prov. (___)
il ___ / ___ / _____ residente a ___________________ prov. (___) Via/P.za___________________
___________________________________ C.F/P:I: _____________________________________,
Tel/Cell ____________________ E-mail/PEC ___________________________________
CHIEDE
RIMBORSO per aver eseguito pagamento |_| ERRATO
|_| DOPPIO relativo a:
|_| VERBALE VIOLAZIONE AL C.d.S.
N° _________ DEL ___ / ___ / _____
|_| PREAVVISO VIOLAZIONE AL C.d.S.
N° _________ DEL ___ / ___ / _____
|_| SOCCOMBENZA IN GIUDIZIO
N° _________ DEL ___ / ___ / _____
|_| ALTRO ________________________________________________________________
Si richiede che il rimborso, per l'importo di € ___________, venga effettuato con:
|_| ACCREDITO SU CONTO CORRENTE BANCA/POSTA _____________________________
AGENZIA DI _________________________________________________________________
CODICE IBAN
|_| RIMBORSO CON MANDATO DI PAGAMENTO DELLA TESORERIA COMUNALE
PRESSO CHIANTI BANCA – AGENZIA DI CALENZANO Via Giacomo Puccini, 192.
Calenzano, __ / __ / ____
Il richiedente
___________________________
ALLEGATI: Copia RICEVUTA o ATTESTAZIONE di pagamento.
Copia verbale/preavviso o altro documento, in elenco, per il quale si richiede il
rimborso.