Transcript Scheda di iscrizione

HOUSE OF GNATHOLOGY
Torino • 25-26 novembre 2016
Si prega di compilare la presente scheda e di inviarla, unitamente al pagamento, a:
SELENE Srl – Via Medici, 23 – 10143 Torino
Tel. 0117499601 – Fax 0117499576 – E-mail: [email protected]
Nominativo __________________________________________________________________
C.F. ______________________________________ P.IVA _____________________________
Via ________________________________________________________________________
Città _______________________________________ CAP ______________ Prov __________
Tel. __________________________________ Cell. __________________________________
E-mail ______________________________________________________________________
Qualifica professionale _________________________________________________________
Disciplina ___________________________________________________________________
Intestazione fattura (se diversa dai dati sopra riportati) _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
n QUOTE DI ISCRIZIONE (IVA compresa)
PRIMA DEL 31/10
DOPO IL 31/10
122,00
183,00
n Medici Chirurghi – Odontoiatri non Soci
366,00
488,00
n Odontotecnici non Soci
244,00
305,00
244,00
305,00
n Studenti e Specializzandi
140,00
220,00
n Cena Sociale
70,00
70,00
n Soci (in regola con la quota associativa 2016)
n AIG
n AIKECM
n AIPP
n SIDA
n SIOS
n Logopedisti – Igienisti Dentali – Fisioterapisti
Podologi – Chiropratici – Osteopati
Privacy (D.L. 196/2003)
SELENE Srl La informa che i Suoi dati saranno trattati in ottemperanza a quanto previsto dall’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 e potranno essere trasmessi
alle funzioni interne o esterne competenti per espletare le procedure organizzative, amministrative o contabili. Per prendere visione dell’informativa
completa sulla privacy, si prega di consultare il sito: www.seleneweb.com
Scheda di iscrizione
I CONGRESSO
Scheda di prenotazione alberghiera
I CONGRESSO
HOUSE OF GNATHOLOGY
Torino • 25-26 novembre 2016
HOTEL VICTORIAHHHH
SGL DE LUXE € 145,00
DUS DE LUXE € 165,00
€ 130,00
DBL DE LUXE € 215,00
€ 150,00
DBL STD
€ 190,00
HOTEL CONCORDHHHH (disponibile solo 25/11)
DUS
€ 125,00
DBL
€ 135,00
HOTEL BEST WESTERN GENOVAHHH
SGL
€ 105,00
DUS
€ 120,00
DBL
€ 140,00
HOTEL GRAN MOGOLHHH
SGL
€ 199,00
€ 120,00
DBL
€ 145,00
SGL STD
DUS STD
DUS
Le tariffe si intendono per camera (pernottamento e prima colazione) e per notte e non includono
la tassa di soggiorno da saldare a parte alla partenza (euro 3,70 a persona a notte per
hotelHHHH, euro 2,80 a persona a notte per hotelHHH).
A garanzia della prenotazione è necessario indicare gli estremi della carta di credito o versare
l’importo relativo a una notte di soggiorno.
Hotel prescelto _______________________________________________________________
Camera n SGL
n DUS
n DBL
Data di arrivo __________________________ Data di partenza _________________________
n RIEPILOGO QUOTE
Quota di iscrizione al Congresso
Euro ________________
Cena Sociale
Euro ________________
N. persone _________
Deposito cauzionale
Euro ________________
TOTALE PAGAMENTO
Euro ________________
n MODALITÀ DI PAGAMENTO
n Allego assegno bancario o circolare non trasferibile intestato a SELENE Srl
n Allego ricevuta bonifico bancario Codice IBAN IT02 N030 6901 0481 0000 0062 675
c/c intestato a SELENE Srl presso INTESASANPAOLO
n Carta di credito: n VISA n MASTERCARD
Carta n. ____________________________________________ CVV _________________
Data di scadenza _____________________ Intestatario ____________________________
Firma ____________________________________________________________________