Transcript Scarica la scheda di iscrizione - Excellence in Osteological Science

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ingresso gratuito
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SCHEDA DI ISCRIZIONE
“The Challenge OF HORIZON 2020” Excellence in Osteological Science
Torino, 30-31 Maggio 2014
È obbligatorio compilare tutti i campi richiesti in stampatello leggibile.
La mancanza o inesattezza di un solo campo comprometterà il rilascio
dell’attestato dei crediti formativi ECM.
Nome
Cognome
Nato/a a
Prov.
Ragione Sociale
Indirizzo Fiscale
Professione
Specializzazione
Indirizzo di residenza
CAP
Città
Prov.
Codice Fiscale (obbligatorio ai sensi del D.L. Bersani 248/06)
Partita IVA (obbligatorio se esistente)
Tel.
Fax
Cell.
E-mail
Il
ENTRO IL 10 MAGGIO 2014
n Socio Sidco in regola 2014
n Non Socio SIdCO
n Soci SIO – SICOI
n Soci ANDI Piemonte
n Soci ANDI - AIO - COI AIOG - AIG
Gratuito
€ 190,00
€ 80,00
Gratuito
€ 100,00
n Studenti CLOPD e CLID
n Università del Piemonte
n Studenti
n Igienisti
Gratuito
€ 40,00
€ 50,00
Le quote sono da intendersi Iva inclusa
Modalità di pagamento scelta:
n Bonifico bancario – IBAN: IT 94 FO76 0101 0000 0005 4505 706 intestato a FEDRA
Specificare nella causale: NOME, COGNOME e causale del bonifico
n Assegno bancario non trasferibile intestato a FEDRA ONLUS e spedito alla Segreteria Organizzativa
n Contanti (solo in sede congressuale)
Dichiaro di aver preso visione dell’informativa su www.sidcointernazionale.it (T.U. 196/2003) e autorizzo al trattamento
dei dati personali in base all’art. 13 del D. L.vo 196/2003.
Luogo, data ___________________________________ Firma _______________________________
SIdCO INTERNATIONAL CONGRESS 2014
Torino, 30-31 maggio 2014
SCHEDA DI PRENOTAZIONE ALBERGHIERA
Compilare e spedire entro il 10 maggio 2014 a:
SELENE Srl – Via Medici, 23 – 10143 TORINO – Fax 0117499576 – [email protected]
Nominativo
Via
Città
Telefono
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Prov.
Fax
E-mail
HOTEL
SING.
DUS
DBL
—
138,00
168,00
119,00
129,00
129,00
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170,00
190,00
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190,00
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180,00
190,00
100,00
190,00
100,00
120,00
180,00
95,00
116,00
GOLDEN PALACE hhhhh
STARHOTEL MAJESTIC hhhh
GRAND HOTEL SITEA
hhhh
HOTEL CONCORD hhhh
BEST WESTERN HOTEL GENOVA
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HOTEL ASTORIA hhh
HOTEL ROMA ROCCA CAVOUR
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Le tariffe sono comprensive di pernottamento e prima colazione. La tassa di soggiorno è prevista a persona
e ammonta a euro 2,30 a notte in hotel 3 stelle e euro 3,20 a notte in hotel 4 e 5 stelle.
Hotel prescelto
Arrivo
n SINGOLA
Partenza
n DOPPIA USO SINGOLA
n DOPPIA
E
A garanzia della prenotazione è INDISPENSABILE fornire gli estremi della carta di credito.
Tipo e nº Carta
Scadenza
Titolare
Firma Titolare
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Data ____________________________ Firma ________________________________________________________