Transcript Naam…………………………………………………………….. Adres

Naam……………………………………………………………..
Adres……………………………………………………………..
Woonplaats……………………………………………………..
KNMT-Registratienummer………………………………….
Verklaring Dienstverband 2017
Hierbij verklaar ik,
...........................................................................................................(naam)
dat ik, op 1 januari 2017, uitsluitend werkzaam ben in dienstverband.
O
ja
O
nee
Bij:
Naam........................................................................
Plaats........................................................................
Ik ben uitsluitend werkzaam bij een Universiteit, Hoge School of R.O.C. als docent/opleider en verricht geen tandheelkundige werkzaamheden
O
ja
O
nee
.....................................................
handtekening
............................................
datum
Met deze verklaring dient u éénmalig een kopie van uw arbeidscontract mee te
sturen. Indien u al een kopie heeft opgestuurd, hoeft u deze niet opnieuw mee te
zenden.