Transcript machtigingsformulier

Leidsche Pharmaceutische
Studenten-Vereeniging
„Aesculapius”
16 november 1885
L.P.S.V. „Aesculapius”
t.a.v. E. Essers
Postbus 9502
2300 RA Leiden
071 5274601 tel
06 12899778 GSM
www.aesculapius.nl
[email protected]
Ons comité van aanbeveling: prof. dr. D.D. Breimer, prof. dr. H.J. de Jong, prof. dr. H.E. Junginger, prof.
dr. G.J. Mulder, prof. dr. A.P. IJzerman, prof. dr. M. Danhof en prof. dr. A.F. Cohen.
Inschrijfformulier Ouderdag zaterdag 11 februari 2017
Het formulier kan in het postvak van „Aesculapius” gelegd worden in het Gorlaeus, per post
worden opgestuurd naar bovenstaand adres of gescand via de mail opgestuurd worden.
Wij verzoeken u vriendelijk dit formulier vóór 3 februari in te vullen en in te leveren via één
van bovenstaande wegen.
Ondergetekende machtigt J. Boltjes, h.t. quaestor aesculapii, tot het afschrijven van €5,- (vijf
euro) per persoon ten behoeve van de Ouderdag 2017.
Naam student:
Cohortjaar student:
Namen Ouderdagbezoekers:
O Student gaat ook mee
Emailadres:
Telefoon nummer:
IBAN:
Ten name van:
Voorkeur voor de rondleidingen van het LACDR, zoals te vinden is op de omschrijving
‘Vakgroepen van het LACDR’.
Schrijf hier a.u.b. de naam van uw eerste, tweede en derde keuze van vakgroep op of geef geen
voorkeur op :
Eerste keus:
Tweede keus:
Derde keus:
O Geen voorkeur
Datum:
Handtekening:
Inschrijvingen zijn bindend
ABN AMRO rekening NL60ABNA0566462117
Ingeschreven bij de Kamer van Koophandel onder nummer 40446545