Transcript καρδιακή ανεπάρκεια

gr
w.
ww
ra
av
ai r
w. .g
s
ww idi
m
ra
av
ai
is.
id
m
ΜΠΑΤΑΚΟΙΑΣ Β. - ΑΒΡΑΜΙ∆ΗΣ Α. ενδοκρινολόγοι
gr
ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΘΥΡΕΟΕΙ∆ΙΚΕΣ
ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ
w.
ww
Θυρεοτοξική κρίση - θύελλα
2.
Μυξοιδηµατικό κώµα
3.
Θυρεοτοξική περιοδική παράλυση
ra
av
ai r
w. .g
s
ww idi
m
ra
av
ai
1.
is.
id
m
gr
ΘΥΡΕΟΤΟΞΙΚΗ ΚΡΙΣΗ
Βαριά κατάσταση υπερθυρεοειδισµού
¾
Συνήθως οξεία επιδείνωση θυρεοτοξίκωσης
w.
ww
¾
z
¾
ορισµένες φορές πρώτη εκδήλωση του υπερθυρεοειδισµού
συχνότερη στο παρελθόν, ιδίως µετά µερική θυρεοειδεκτοµή
σπανιότερη σήµερα λόγω καλύτερης προετοιµασίας
Μεγάλη θνησιµότητα
z
is.
z
100% το 1920 vs 10-20% σήµερα
θανατηφόρα χωρίς φαρµακευτική παρέµβαση
κύριες αιτίες θανάτου: καρδιακή ανεπάρκεια, αρρυθµίες
id
m
z
ra
av
ai r
w. .g
s
ww idi
m
ra
z
av
ai
z
gr
Εκλυτικά αίτια
µερική θυρεοειδεκτοµή σε ασθενή µε υπερθυρεοειδισµό
διακοπή αντιθυρεοειδικών φαρµάκων
θυρεοειδίτιδα µετά από θεραπεία µε Ι 131
χορήγηση ιωδιούχου σκιαστικού (υπερθυρεοειδισµός από ιωδιούχα)
τραυµατισµός θυρεοειδή (πχ απόπειρα στραγγαλισµού)
w.
ra
av
ai r
w. .g
s
ww idi
m
ra
av
ai
¾
¾
¾
¾
¾
ww
Σχετιζόµενα µε το θυρεοειδή
Άλλοι προδιαθεσικοί παράγοντες
¾
¾
¾
¾
¾
is.
¾
id
m
¾
βαριά λοίµωξη
διαβητική κετοξέωση, υπογλυκαιµία
έµφραγµα µυοκαρδίου, καρδιακή ανεπάρκεια
αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο
χειρουργική επέµβαση
τραύµα (πχ κάταγµα ισχίου)
τοξιναιµία της κύησης, τοκετός
Κλινική εικόνα
gr
Υπερπυρεξία (>40 oC)
z
Έντονες καρδιαγγειακές εκδηλώσεις
z
Έντονες γαστρεντερικές διαταραχές
z
z
¾
ra
av
ai r
w. .g
s
ww idi
m
ra
¾
ταχυκαρδία - αρρυθµίες
καρδιακή ανεπάρκεια - υπόταση
av
z
ai
¾
το πιο παθογνωµονικό εύρηµα
δυσαναλογία πυρετού µε συνυπάρχουσα λοίµωξη
w.
z
ww
¾
ναυτία, έµετοι, διάρροια, κοιλιακά άλγη
ίκτερος
Νευροψυχιατρικές διαταραχές
z
z
z
Συχνά απλή ή οζώδης βρογχοκήλη, εξόφθαλµος
is.
id
m
z
σύγχυση, παραλήρηµα, διέγερση
σπανιότερα απάθεια (“απαθητικός” υπερθυρεοειδισµός)
τρόµος, εφιδρώσεις, αυξηµένα αντανακλαστικά
σπασµοί, κώµα στα τελικά στάδια
∆ιάγνωση
gr
Κυρίως κλινικά κριτήρια
¾
Ανησυχητικό σηµείο: πυρετός σε θυρεοτοξικό
ασθενή
w.
ww
¾
¾
Η µέτρηση των ορµονών συνήθως δε βοηθάει
z
z
πάντα ↑ FT4, ↑ FT3, ↓ TSH
τα επίπεδα των θυρεοειδικών ορµονών δε σχετίζονται µε τη
βαρύτητα της κατάστασης
συχνά δε διαφέρουν από τον απλό υπερθυρεοειδισµό
z
is.
Άλλα εργαστηριακά ευρήµατα
id
m
z
¾
ra
av
ai r
w. .g
s
ww idi
m
ra
z
απλή λοίµωξη ;
λοίµωξη που προκαλεί θυρεοτοξική κρίση ;
θυρεοτοξική κρίση χωρίς λοίµωξη ;
av
z
ai
z
τρανσαµινασαιµία, υπερχολερυθριναιµία, αναιµία, λευκοπενία
gr
Παθογένεια
Μερικώς διευκρινισµένη
¾
Συνδυασµός παραγόντων
w.
ww
¾
θυρεοειδικές ορµόνες
z
z
υψηλή ιστική διαθεσιµότητα των ελεύθερων κλασµάτων
Τ4 & Τ3 λόγω ελαττωµένης δέσµευσης από την ΤBG
αυξηµένη ευαισθησία των ιστών στη δράση των
θυρεοειδικών ορµονών
κατεχολαµίνες
z
υψηλά επίπεδα κατεχολαµινών λόγω του συνυπάρχοντος
εκλυτικού αιτίου
µεγάλος αριθµός µη δεσµευµένων κυτταρικών
υποδοχέων κατεχολαµινών
is.
id
m
z
ra
av
ai r
w. .g
s
ww idi
m
ra
z
av
ai
z
gr
ww
w.
Η απόφαση για
θεραπευτική παρέµβαση
βασίζεται σε κλινικά
κριτήρια
ra
av
ai r
w. .g
s
ww idi
m
ra
av
ai
is.
id
m
Μονάδα εντατικής θεραπείας ;
Αντιµετώπιση - Ειδικά µέτρα
gr
Αναστολή περαιτέρω σύνθεσης ορµονών
z
Αναστολή έκκρισης θυρεοειδικών ορµονών
z
¾
Αναστολή δράσης θυρεοειδικών ορµονών
z
z
z
προπανολόλη 40-80 mg/6 ώρες από το στόµα ή 0,5-1 mg ΕΦ/3 ώρες
διαλτιαζέµη -αντί προπανολόλης- σε άσθµα ή καρδιακή ανεπάρκεια
γλυκοκορτικοειδή (δεξαµεθαζόνη 2 mg/6 ώρες ή υδροκορτιζόνη
50-100 mg/6 ώρες µε σταδιακή µείωση της δόσης)
ιωδιούχα σκιαστικά (ιωποδάτη-δεν υπάρχει στη χώρα µας)
Άλλοι φαρµακευτικοί παράγοντες
z
z
χολεστυραµίνη (διακοπή εντεροηπατικού κύκλου Τ4)
φαινοβαρβιτάλη (αύξηση ηπατικού µεταβολισµού Τ4)
is.
id
m
z
¾
ιωδιούχο διάλυµα Lugol (10 σταγόνες 3 φορές την ηµέρα) 1-2 ώρες
µετά την αρχική χορήγηση αντιθυρεοειδικών φαρµάκων
ανθρακικό λίθιο σε αλλεργία στα αντιθυρεοειδικά φάρµακα ή τα
ιωδιούχα
ra
av
ai r
w. .g
s
ww idi
m
ra
z
av
ai
¾
προπυλθυουρακίλη 150-300 mg/6 ώρες από το στόµα ή το ορθό
µεθιµαζόλη ή καρβιµαζόλη 20 mg/6 ώρες από το στόµα ή το ορθό
w.
z
ww
¾
gr
Αντιµετώπιση - Γενικά µέτρα
Χορήγηση υγρών και ηλεκτρολυτών
¾
∆ιατήρηση φυσιολογικής αρτηριακής πίεσης
¾
Αντιµετώπιση πυρετού
w.
ww
¾
z
παρακεταµόλη
αντένδειξη η ασπιρίνη
ra
av
ai r
w. .g
s
ww idi
m
ra
av
ai
z
παρεκτόπιση Τ4 &Τ3 από τις δεσµευτικές πρωτεΐνες
z
Κατά περίπτωση
z
πολυβιταµινούχα, αντιβιοτικά
δακτυλίτιδα, οξυγόνο
is.
z
id
m
¾
κουβέρτες ψύξης ή παγοκύστεις
ΜΥΞΟΙ∆ΗΜΑΤΙΚΟ ΚΩΜΑ
gr
Τελικό στάδιο υποθεραπευόµενου ή αδιάγνωστου
υποθυρεοειδισµού
¾
Τυπική εµφάνιση
z
z
Θνησιµότητα σήµερα 20-50% vs 80% παλιότερα
z
κύρια αιτία: καρδιοαναπνευστική ανεπάρκεια
is.
id
m
¾
ra
av
ai r
w. .g
s
ww idi
m
ra
z
ηλικιωµένη γυναίκα
ιστορικό
z
ιδιοπαθούς υποθυρεοειδισµού
z
θυρεοειδεκτοµής ή χορήγησης Ι 131
z
λήψης θυροξίνης ή αντιθυρεοειδικών φαρµάκων
χειµερινή περίοδος
βραδέως επιδεινούµενη εικόνα θόλωσης της διάνοιας και
έκπτωσης των λοιπών βιολογικών λειτουργιών
κώµα
av
z
ai
z
w.
ww
¾
gr
Προδιαθεσικοί παράγοντες
¾
Λοιµώξεις
συχνότερα του αναπνευστικού
¾
Χορήγηση ηρεµιστικών
z
το 40% πέφτει σε κώµα µετά την εισαγωγή στο νοσοκοµείο
Γενική αναισθησία
is.
Χειρουργικές επεµβάσεις
¾ Τραύµατα
¾
id
m
¾
ra
av
ai r
w. .g
s
ww idi
m
ra
Καρδιακή ανεπάρκεια
¾ Εγκεφαλικό επεισόδιο
¾
av
z
ai
Έκθεση στο κρύο
w.
ww
¾
gr
ww
¾
Παθογένεια
Έλλειψη Τ4 → χαµηλή ενδοκυττάρια Τ3
w.
Άµεσες συνέπειες
z ελάττωση εγκεφαλικών λειτουργιών
av
ai
ra
av
ai r
w. .g
s
ww idi
m
ra
Έµµεσες συνέπειες
z υποαερισµός → υποξία + υπερκαπνία
z µείωση θερµογένεσης → υποθερµία
z ανάρµοστη αντιδιούρηση → υπονατριαιµία
z ελάττωση καρδιακής παροχής + αγγειοσύσπαση + αναιµία
→ εγκεφαλική υποξία
id
m
Σταδιακή έκπτωση επιπέδου συνείδησης → ΚΩΜΑ
is.
¾
gr
∆ιάγνωση
Βραδυψυχισµός ….. κώµα
¾
¾
Ξηρό, τραχύ, ωχρό δέρµα
Οιδηµατώδες πρόσωπο, µεγάλη γλώσσα
Αραιή τρίχωση κεφαλής, απώλεια φρυδιών κροταφικά
Τραχηλική ουλή
Βραχνή φωνή
Ελάττωση αναπνευστικών κινήσεων
ra
av
ai r
w. .g
s
ww idi
m
ra
Υποθερµία έως 24 oC
Βραδυκαρδία, χαµηλά δυναµικά στο ΗΚΓ
Ελαττωµένα τενόντια αντανακλαστικά
Περικαρδιακή, πλευριτική, περιτοναϊκή συλλογή
is.
id
m
¾
¾
av
¾
¾
ai
¾
¾
w.
¾
¾
ww
¾
Εργαστηριακά
gr
↓ FT4
z
ai
Υποξία - υπερκαπνία
z
καταστολή του αναπνευστικού κέντρου
διήθηση από βλεννοπολυσακχαρίτες
•
•
•
z
των αναπνευστικών µυών
των αεραγωγών
των πνευµόνων
παρουσία πλευριτικού υγρού
is.
Υπονατριαιµία, υπογλυκαιµία, ↑ CPK
Αναιµία
Υπερχοληστερολαιµία
id
m
¾
¾
¾
ra
av
ai r
w. .g
s
ww idi
m
ra
z
av
¾
TSH ↑ σε πρωτοπαθή υποθυρεοειδισµό
TSH κφ ή ↓ σε δευτεροπαθή υποθυρεοειδισµό
w.
z
ww
¾
gr
Θεραπεία
Η έγκαιρη διάγνωση και η έναρξη θεραπείας είναι
εξαιρετικά σηµαντικές για την εξέλιξη του κώµατος
¾
Η απόφαση για την έναρξη θεραπείας µπορεί να
βασιστεί
w.
ww
¾
στο ιστορικό
ra
av
ai r
w. .g
s
ww idi
m
ra
av
ai
z
θυρεοειδεκτοµή, λήψη θυροξίνης .....
z
στην κλινική εικόνα
επίπεδο συνείδησης, ζωτικές λειτουργίες, υποθερµία .....
z
στο PCO2
id
m
is.
..….εν αναµονή των αποτελεσµάτων της
µέτρησης των θυρεοειδικών ορµονών
gr
Αντιµετώπιση - Γενικά µέτρα
Μηχανική υποβοήθηση της αναπνοής
z
συχνά αναγκαία για αρκετές ηµέρες
προσεκτική χορήγηση κατασταλτικών
w.
z
ww
¾
av
ai
Εξάλειψη προδιαθεσικών παραγόντων
z
¾
αντιµετώπιση συνυπάρχουσας λοίµωξης
Υγρά, ηλεκτρολύτες, γλυκόζη 5% ΕΦ
z
περιορισµός υγρών ± φουροσεµίδη σε υπονατριαιµία
Σταδιακή επαναθέρµανση µε κοινές κουβέρτες
z
id
m
¾
ra
av
ai r
w. .g
s
ww idi
m
ra
¾
is.
η ταχεία αύξηση της θερµοκρασίας του σώµατος προκαλεί
περιφερική αγγειοδιαστολή και υπόταση
Αντιµετώπιση - Ειδικά µέτρα
Θυροξίνη
z
z
z
100 mg bolus και µετά 200-300 mg / ηµέρα ΕΦ σε συνεχή έγχυση
z
σταδιακή µείωση της δόσης µετά από λίγες ηµέρες
αναγκαιότητα χορήγησης
z
z
z
z
αύξηση καταβολισµού κορτιζόλης από τη χορηγούµενη θυροξίνη
χαµηλή απάντηση του άξονα Υποθάλαµος-Υπόφυση-Επινεφρίδια
κεντρικός υποθυρεοειδισµός ± υποϋποφυσισµός ;
πολυαδενικό αυτοάνοσο σύνδροµο ;
id
m
¾
ra
av
ai r
w. .g
s
ww idi
m
ra
Υδροκορτιζόνη
av
¾
δόση εφόδου: 200-400 µg ΕΦ
στη συνέχεια: 50-100 µg ΕΦ ή 100 µg από το στόµα / ηµέρα
ταυτόχρονη χορήγηση T3 ;
ai
z
κατά προτίµηση ΕΦ ή εναλλακτικά µε ρινογαστρικό καθετήρα
w.
z
ww
z
gr
¾
∆ακτυλίτιδα, διουρητικά επί καρδιακής ανεπάρκειας
is.
Θετικά σηµεία η αύξηση της θερµοκρασίας και η
βελτίωση του επιπέδου συνείδησης το πρώτο 24ωρο
gr
ΘΥΡΕΟΤΟΞΙΚΗ ΠΕΡΙΟ∆ΙΚΗ
ΠΑΡΑΛΥΣΗ
ww
Σπάνια επιπλοκή του υπερθυρεοειδισµού
¾
Οξεία χαλαρή παράλυση κυρίως των κάτω άκρων
w.
¾
διαρκεί ώρες έως ηµέρες
συχνά συνυπάρχει υποκαλιαιµία και αρρυθµία
ra
av
ai r
w. .g
s
ww idi
m
ra
av
z
ai
z
¾
Συχνότερα σε άνδρες ασιατικής καταγωγής
¾
Οικογενειακό ιστορικό
z
z
Εκλυτικοί παράγοντες
z
έντονη άσκηση
γεύµα µε πολλούς υδατάνθρακες ή αλάτι
is.
z
id
m
¾
συχνά αυτοάνοση νόσος του θυρεοειδή
ελεύθερο ιστορικό περιοδικής παράλυσης
gr
Υπερθυρεοειδισµός
z
συνήθως νόσος Graves
σπανιότερα οζώδης βρογχοκήλη
w.
z
ai
Χαρακτηριστική εισβολή
τη νύχτα ή το πρωί
ra
av
ai r
w. .g
s
ww idi
m
ra
z
av
¾
ww
¾
∆ιάγνωση
z
Ελεύθερο οικογενειακό ιστορικό περιοδικής παράλυσης
z
Υποκαλιαιµία ± αρρυθµία
z
∆ιαφορική διάγνωση από υποκαλιαιµική παράλυση
z
id
m
z
↑ δραστηριότητα της αντλίας Na-K
δεν υποτροπιάζει όταν ελεγχθεί ο υπερθυρεοειδισµός
is.
gr
ww
¾
Αντιµετώπιση
ΚCl 2 g / 2 ώρες από το στόµα
w.
Αντένδειξη η ΕΦ χορήγηση διαλυµάτων
ra
av
ai r
w. .g
s
ww idi
m
ra
av
z
καλίου
γλυκόζης
ai
z
z
Προπανολόλη 20-40 mg / 6 ώρες από το στόµα
z
Αντιθυρεοειδικά φάρµακα
z
Στενή παρακολούθηση
z
is.
id
m
z
ηλεκτρολυτών
ηλεκτροκαρδιογραφήµατος