Transcript Modulo di adesione But

RISERVATO ALL’ORGANIZZAZIONE
Riservato
all'organizzatore
3° Tra But & Tagliamento
Sauris 23 ottobre 2016
Autoraduno con rilevamento di passaggio per vetture storiche e Ferrari a carattere
amatoriale (ludico ricreativo)
ADESIONE ENTRO 20 ottobre 2016
DOMANDA D’ISCRIZIONE – DEMANDE D’ENGAGEMENT – ENTRY FORM
Conduttore / Conductor Driver
Passeggero – (Passeger)
Cognome – Nome
(Nom – Prénom)
(Surname – Ch. Name)
Data e luogo di nascita
(Date et lieu de naissance)
(Date place of born)
Indirizzo
(Adresse)
(Address)
Città - C.A.P.
E- MAIL
Telefono
(Téléphone)
(N. Phone)
Patente di guida - Permis de conduire
Driver licence
Numero - categoria - scadenza
Nr. Polizza assicurativa - compagnia agenzia - scadenza
Scuderia o Club di appartenenza
Team or Club
Opzionale
CARATTERISTICHE DEL VEICOLO (CARACTERISTIQUE DU VEHICULE – VEHICLE CHARACTERISTICS)
Marca (Marque –Model - Make)
Modello (Modale - Type)
Configurazione
____________________________
_____________________________________
_____________________________________
Cilindrata
Targa
_______________________
(Cylindrée – Engine capacity)
__________________________________
(Plaque - Plate)
Anno di
fabbricazione__________________________
(Année de fabrication – Fabrication year)
Pranzo per persone N. ____ Costo del pranzo Euro 25,00 a persona
CON LA DOMANDA DI ADESIONE SI AUTORIZZA IMPLICITAMENTE IL COMITATO ORGANIZZATORE ALL’UTILIZZO DEI
DATI PERSONALI NELL ’AMBITO DELLE ATTIVITA’ O DELLE COMUNICAZIONI SPETTANTI ALLO STESSO IN BASE
ALLA
LEGGE 675/96, SUCCESSIVE INTEGRAZIONI E MODIFICHE.
Data _________________
Il Conduttore (Le Conductor – The Driver)
__________________________________________
A.S.D. Miglio Corse Via M. Moro, 16 34074 Monfalcone (Go) Tel. 327.16.38.090 Fax +39 0481.19.90.410
www.migliocorse.com e-mail [email protected]
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