Transcript Wijzigingsformulier apotheek Periode: Oktober 2016

Wijzigingsformulier apotheek
Periode: Oktober 2016
Postbus 4212 Tel: 5279900 Fax: 5830977
Rumbastraat 21, Oranjestad, Aruba of
Pastoor Hendrikstraat 10, San Nicolas (ImSan)
Wijzigingsformulier apotheek
Formulario di cambio di botica
1. Persoonlijke gegevens / Datonan personal:
-----------------------------------Achternaam / Fam
------------------------------------------Voornamen / Nombernan
-----------------------------------Geboortedatum / Fecha di
nacemento
-------------------------------------------Relatienummer / Number di AZV
-----------------------------------Adres / Direccion actual
-------------------------------------------Telefoon / Number di telefon
2. Wijziging van apotheek / Cambio di botica:
-------------------------------------------------------------Nieuwe apotheek / Botica Nobo
-------------------------------------------------------Datum wijziging / Fecha di Cambio
-------------------------------------------------------------Handtekening verzekerde / Firma di asegurado
3. Verklaring / Declaracion:
Ondergetekende verklaart akkoord te zijn met de wijziging apotheek en machtigt hierbij __________________
_________________ om zijn / haar inschrijvingsbewijs te ontvangen. De wijziging gaat in per ontvangstdatum
door het UO-AZV.
-----------------------Datum / Fecha
--------------------------------------Handtekening verzekerde /
Firma di asegurado
-------------------------------------Handtekening gemachtigde /
Firma di apoderado
Let Op! Lopende machtigingen worden niet automatisch overgenomen door uw nieuwe apotheek. U dient een
nieuwe aanvraag te doen bij het Uitvoeringsorgaan AZV voor uw nieuwe apotheek. Tuma nota! Autorisacionnan
valido no ta wordo pasa automaticamente pa bo botica nobo. Bo mester haci un peticion nobo na Organo
Ehecutivo AZV.