Invulformulier SPONSORLOOP

De voetbalverenigingen fc Harlingen en zmvv Zeerobben voeren samen actie voor Stichting Semmy! Doel? Zoveel mogelijk geld ophalen. Waarom? Het verlengen van de levensverwachting en het vergroten van de overlevingskansen voor kinderen die getroffen zijn met hersenstamkanker. Naam Deelnemer: Naam Leider: Club: Team: Datum sponsorloop:

25 oktober 2016 Naam Adres Bedrag per rondje Maximaal bedrag Aantal gelopen rondjes Eindbedrag*

Naam Adres Bedrag per rondje Maximaal bedrag Aantal gelopen rondjes Eindbedrag*

• • Het eindbedrag graag inleveren in gesloten envelop met eigen naam + naam sponsorkind bij: Evan van Sertima (fc Harlingen) of Lieuwe Wesselius (zmvv Zeerobben) voor 1 november 2016 De opbrengst gaat naar het goede doel: Stichting Semmy