Transcript en Midden-Turkije (Sivas) 16 t/m 23 okt. 2016

Intekenformulier studiebezoek Oost- en Midden-Turkije van 16 t/m 23 oktober 2016
Naam van de school/instelling
: __________________________________________
Adres school/instelling
: __________________________________________
Postcode/plaats
: __________________________________________
Telefoonnummer
: __________________________________________
Faxnummer
: __________________________________________
(Onderstaande s.v.p. in blokletters invullen)
Achternaam
: _______________________________________________
Voornamen
: _______________________________________________
Roepnaam
: _______________________________________________
Geboortedatum
: _______________________________________________
Adres
: _______________________________________________
Postcode, woonplaats
: _______________________________________________
Telefoon thuis
: _______________________________________________
en/of evt. noodnummer
: _______________________________________________
Mobiele telefoon
: _______________________________________________
E-mail
: _______________________________________________
Paspoortnummer
: _______________________________________________
Datum van afgifte
: _______________________________________________
Geldig tot (exp.datum)
: _______________________________________________
(Let op: uw paspoort moet bij de aanvang van het studiebezoek minimaal nog
ZES maanden geldig zijn!)
Beroep/functie
: _______________________________________________
Vult u ook de gegevens op de volgende pagina in >>>>>
(vervolg intekenformulier)
Aanvullende informatie
Ondergetekende wenst:
[ ] zijn/haar kamer te delen met (als u dat al weet):
Naam: _____________________________________________________________
Indien u een dieet volgt willen wij dat graag weten in verband met de maaltijden in de hotels:
[ ] geen dieet
[ ] wel dieet, te weten: ___________________________________________________
[ ] wel / niet vegetarisch (doorhalen wat niet van toepassing is)
Spreekt u:
Turks
ja / nee / enigszins
Engels
ja / nee / enigszins
Ondergetekende verklaart deel te willen nemen aan de studiebezoek Oost- en Midden-Turkije
van 16 t/m 23 oktober 2016
Naam
: ___________________________
Datum
: ___________________________
Handtekening : ___________________________
Dit formulier (twee pagina’s) dient samen met een recente pasfoto en een kopie van uw paspoort uiterlijk
op vrijdag 15 juli 2016 ontvangen te zijn door:
Stichting Turkije Werkt
p/a Troelstraweg 258
3317 TN Dordrecht
Toezending per e-mail mag ook, naar [email protected]