Transcript 43ste SINT-MARTINUS - Sint Martinusprijs Kontich

53e SINT MARTINUSPRIJS
KONTICH
PRINCIPIËLE INSCHRIJVING
Ondergetekende:
Naam: ………………………………………………………………….
Voornaam: …………………………………………………………….
Adres: …………………………………………………………………
Postcode: ……………. Plaats: ………………………………………
Telefoon: ………………………… Fax: ……………………………
GSM: ………………... E-mail: ……………………………………..
Naam van de ploeg: …………………………………………………..
Verantwoordelijke van de ploeg: ……………………………………..
Wenst aan volgende wedstrijd deel te nemen
53e Sint Martinusprijs
Die zal doorgaan op 08,09,10en11 juli 2016
En voorbehouden is aan de renners junioren (17 – 18 jaar)
Gedaan te: ………………………………. op ………./………./2016
Handtekening