Transcript Inschrijfformulier - Studieclub i-Grow

Inschrijfformulier
Spuitlicentiebijeenkomst Veiligheid & Techniek
Dinsdagavond 25 oktober 2016
Locatie:
De Buurte Kwekerijen
Eperweg 52
8167 LJ Oene
 Ja, ik meld mij hierbij aan voor de kennisbijeenkomst en vul onderstaand mijn gegevens in.
Adresgegevens:
Bedrijfsnaam:
…………………………………………………………………………………………………………
Adres:
…………………………………………………………………………………………………………
Postcode en Plaats:
…………………………………………………………………………………………………………
Naam bezoeker:
…………………………………………………………………………………………………………
Telefoon:
…………………………………………………………………………………………………………
E-mail:
…………………………………………………………………………………………………………
 Ja, ik wil dat de bijeenkomst (categorie Veiligheid & Techniek) meetelt voor de verlenging van mijn
spuitlicentie en vul onderstaand mijn licentiegegevens en de machtiging in.
Licentiegegevens:
Naam licentiehouder:
…………………………………………………………………………………………………………
Adres:
…………………………………………………………………………………………………………
Postcode en Plaats:
…………………………………………………………………………………………………………
Geboortedatum:
…………………………………………………………………………………………………………
Licentienummer:
…………………………………………………………………………………………………………
Vervaldatum pasje:
…………………………………………………………………………………………………………
Machtiging: (alleen in te vullen indien u de kennisbijeenkomst mee laat tellen voor uw licentie)

Ja, ik machtig Delphy om éénmalig € 50,-- (verhoogd met btw) automatisch af te schrijven van:
IBAN NL …………………………………………………………………………………………………………

Nee, ik wil geen gebruik maken van automatische incasso en betaal € 11,50 extra aan administratiekosten.
Naam: ……………………………………
Handtekening: ……………………………………
Datum: ………………………………
Uw inschrijving kunt u mailen naar: [email protected] of faxen naar: 0172 21 04 07
Of sturen naar: Delphy, Italiëlaan 6, 2391 PT Hazerswoude Dorp