Transcript Declareren vervoerskosten zittend ziekenvervoer

Declaratieformulier vervoerskosten
regeling zittend ziekenvervoer 2016
Dit formulier kunt u gebruiken om uw declaratie van vervoerskosten bij CZ in te dienen. Op de voorzijde van dit formulier vindt u meer informatie
over de voorwaarden waaraan u moet voldoen voordat CZ uw vervoerskosten vergoedt. Lees deze informatie eerst voordat u dit formulier invult.
Akkoordverklaring
De overheid heeft bepaald dat u een akkoordverklaring nodig hebt om gebruik te kunnen maken van zittend ziekenvervoer. Een akkoordverklaring wordt
afgegeven bij:
nierdialyse;
oncologische behandelingen met chemotherapie of radiotherapie voor een kwaadaardige aandoening;
rolstoelafhankelijkheid;
beperkt gezichtsvermogen waarbij begeleiding noodzakelijk is;
intensieve kindzorg voor kinderen tot 18 jaar voor vervoer van en naar een verpleegkundig kinderdagverblijf.
Soms is een uitzondering mogelijk. Bijvoorbeeld als er sprake is van een langdurige ziekte of aandoening waarbij u langdurig op vervoer bent aangewezen.
Voorwaarden
gebruikmaken van zittend ziekenvervoer zonder voorafgaande akkoordverklaring wordt niet vergoed;
de wettelijke eigen bijdrage is voor 2016 vastgesteld op € 98,– per verzekerde, per kalenderjaar;
het wettelijke eigen risico is voor 2016 vastgesteld op € 385,- per verzekerde, per kalenderjaar;
als u gebruikmaakt van openbaar vervoer, vergoeden wij de kosten 100% op basis van 2e klasse vervoer;
als u gebruikmaakt van eigen vervoer, krijgt u in 2016 een vergoeding van € 0,30 per kilometer (snelste weg volgens de routeplanner Routenet.
Hierbij zijn de postcode van herkomst (van) en de postcode van de bestemming (naar) ingevoerd.);
als u gebruikmaakt van taxivervoer moet het taxibedrijf het TX-keurmerk hebben;
Zittend ziekenvervoer wordt alleen vergoed als er sprake is van vervoer naar een instelling of zorgverlener waar een behandeling plaatsvindt,
waarvoor u verzekerd bent op basis van de Zorgverzekeringswet of de Wet langdurige zorg(Wlz).
Voor meer informatie verwijzen wij u naar de verzekeringsvoorwaarden.
Restitutie
Als u gebruikmaakt van een taxivervoerder die geen overeenkomst heeft met CZ geldt een maximale vergoeding per vervoerde kilometer op basis van de
snelste route volgens de routeplanner Routenet. Voor vergoedingen/voorwaarden zie restitutiereglement via www.cz.nl. U kunt hiervoor of voor andere
vragen rondom vervoer ook bellen met afdeling Klantenservice 0900-0949.
Reiskosten die niet voor vergoeding in aanmerking komen
bezoekkosten;
parkeerkosten.
Benodigde bewijsstukken
Wij verzoeken u de volgende bewijsstukken met uw declaratie mee te sturen:
betalingsbewijzen bij openbaar vervoer, ook bij gebruik van de OV chipkaart. Voor informatie hierover kunt u www.ov-chipkaart.nl raadplegen.
kwitanties/nota’s taxivervoer;
betalingsbewijzen voor tunnel-, tol- en veerkosten.
Persoonsgegevens
Naam : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adres : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postcode/woonplaats: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Telefoonnummer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476.528.001.001.1545
Relatienummer : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Geboortedatum : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hebt u een akkoordverklaring voor zittend ziekenvervoer?
Ja
Nee
Als u geen akkoordverklaring hebt, vraagt u deze dan a.u.b. alsnog aan met het Aanvraagformulier Zittend ziekenvervoer. U kunt dit formulier downloaden op
www.cz. nl of telefonisch opvragen. Wij vragen u geen declaratie vervoerskosten op te sturen voordat u een akkoordverklaring hebt.
Specificatie vervoerskosten
Soort vervoer (graag aankruisen):
eigen vervoer
openbaar vervoer
taxivervoer
Naam zorgverlener/instelling:
Naam zorgverlener/instelling:
���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Postcode:
Postcode:
���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Datum
postcode van
enkel/retour
Datum
postcode van
enkel/retour
. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Laat dit formulier stempelen bij het medisch secretariaat van de zorgverlener/instelling. U hoeft ons geen afspraakkaart(en) te sturen.
Niet gestempelde formulieren nemen wij niet in behandeling.
Stempel zorgverlener/instelling:
Stempel zorgverlener/instelling:
Datum:��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Datum:�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Wanneer u reiskosten naar meer dan twee zorgverleners/instellingen declareert, verzoeken wij u gebruik te maken van twee of meer declaratieformulieren.
Uw declaratie wordt uitbetaald op het IBAN dat bekend is bij CZ. Wilt u dit wijzigen? Geef dit dan ruim vóór het indienen van declaraties schriftelijk of via
Mijn CZ aan ons door.
Bovenstaande gegevens zijn naar waarheid ingevuld d.d.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Handtekening verzekerde: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Belangrijk:
CZ kan uw declaratie alleen in behandeling nemen als u dit formulier volledig invult en alle gevraagde bewijsstukken bijvoegt.
Dit formulier kunt u sturen naar CZ: Postbus 4226, 5004 JE Tilburg.
Kruis dit aan als u een nieuw declaratieformulier vervoerskosten wilt ontvangen.