Transcript Download hier Vervoersattest

KLEEFBRIEFJE ZIEKENFONDS
CONTRACTUEEL VERVOERDER
CM OOSTENDE / BOND MOYSON / LIBERALE MUT/
NEUTRALE EN ONAFHANKELIJKE MUTUALITEITEN
Alle AMBULANCE en secundair ziekenvervoer
050 38 55 66
MEDICAR
Ambulance en ziekenvervoer
met VERPLEEGKUNDIGEN
Telefoon 050 38 55 66 - 050 38 60 24
GSM 0475 67 55 50
Mr./Mevr.
geb. datum
/
/
moet worden vervoerd per ziekenwagen
van
naar
op
/
/ 20
voor opname - ontslag - concultatie - behandeling chemo/onco
❑ dringend
❑ niet-dringend
❑ op afspraak
Bijzondere aanwijzingen personeel ziekenwagen:
❑ liggend
❑ halfzittend
❑ zittend
❑ monitoring
❑ aspiratie
❑ infuus
❑ toedienen zuurstof
❑ opmerkingen
❑ verpleegkundige noodzakelijk
❑ betaald remgeld/voorschot
Handtekening geneesheer + stempel
Datum:
❑ rolstoel
l/min.
€
/
/20
Naam ambulancier
Ziekenvervoer met een hart voor mensen
C. Permekelaan 41 - 43 • 8490 Jabbeke