Transcript Prisma light analyse Beeld van systemische toxiciteit 90 minuten na

Prisma light analyse
Beeld van systemische toxiciteit 90 minuten na toediening van loco-regionale anesthesie.
Een patiënte (ASA 1, leeftijdscategorie 18-65 jaar, lichaamsgewicht 53 kg) onderging een in
dagbehandeling geplande orthopedische ingreep. De afgesproken anesthesietechniek was een “1beensblok” (n. femoralis, n. ischiadicus en n. cutaneus femoris lateralis) met sedatie. Na afloop van
de ingreep, tijdens het verblijf op de verkoeverkamer, vertoonde ze verschijnselen passend bij
systemische lokaal anestheticum toxiciteit (LAST): rare smaak in de mond en wegraking met
trekking.
Tijdlijn: Blokverdoving t0, begin OK+sedatie t+ 30 min, aankomst verkoever t+ 58 min, begin
syptomen t+ 86min.
1. Hoofdoorzaak Organisatorisch
Protocollen: Er is een actueel protocol “Lokaal anestheticum toxiciteit”. Conform protocol
is naast ABC monitoring en luchtweg management ook intralipid toegediend bij het
optreden van mogelijk late verschijnselen (tachycardie). In afwijking van het protocol is bij
de trekkingen die wezen op het insult diazepam iv toegediend in plaats van midazolam. In
de anesthesiologische literatuur (ASRA Practice Advisory on Local Anesthetic Systemic
Toxicity, 2010) is echter geen voorkeur uitgesproken voor het soort benzodiazepine voor
beëindigen van een insult.1
In het protocol “Richtlijnen ontslag PACU/verkoeverkamer” van de betreffende kliniek is
opgenomen: De verkoevertijd dient ten minste 60 minuten na toediening van regionale
anesthesie en/of LIA anesthesie te bedragen.
Als kortwerkend lokaal anestheticum is mepivacaïne 1.5% beschikbaar, de gebruikelijke
totaal dosering in de kliniek voor een “1-beensblok” is 40 ml Mepivacaïne 1.5%.
2. Hoofdoorzaak Technisch
Alle apparatuur (o.a. ultrasound toestel) werkte naar behoren en was beschikbaar bij deze
casus.
3. Hoofdoorzaak Medewerker
De anesthesioloog is ervaren in het plaatsen van regionale zenuwblokkades en past deze
vrijwel dagelijks toe. De combinatie van 3 zenuwblokkades is hier echogeleid uitgevoerd
met dual guidance (+ zenuwstimulator). De toegediende dosering en volume bedroeg:
Ischiadicus 20 ml 1.5 % mepivacaine, nervus femoralis 17 ml mepivacaine 1.5% en NCFL 3 ml
mepivacaine 1.5% Het lokaal anestheticum is gefractioneerd ingespoten per 5 ml na telkens
aspiratie. Er waren geen aanwijzingen voor direct intravasale injectie door de echogene
naalden, ook toonde de patiënt geen verschijnselen van toxiciteit in de >30 min tussen
plaatsen van de zenuwblokkades en de start van de propofol sedatie tijdens de ingreep.
4. Hoofdoorzaak Cliënt
Patiënt werd beoordeeld als ASA 1 met een blanco voorgeschiedenis. Er was voor zover
bekend geen sprake van cardiale, renale of hepatische dysfunctie.
Bespreking:
De verschijnselen die patiënte vertoonde zijn te verklaren door LAST die laat is opgetreden. Een
relatieve overdosering en daaropvolgende systemische absorptie lijkt hiervoor de meest
waarschijnlijke verklaring. De technische uitvoering van de zenuwblokkades is lege artis geweest.
Alle technische interventies die mogelijk zijn om de frequentie en ernst van de LAST te beperken
zijn uitgevoerd in deze casus. In de kliniek zijn protocollen actueel die de tijdsduur van monitoring
van patiënten met een zenuwblokkade borgen. Ook de behandeling van LAST is vastgelegd in een
actueel protocol. Wel is de totaal toegediende dosering hoger dan de dosering aanbevolen door de
fabrikant (600 mg vs 400 mg). Hoewel de bijsluiter vermeldt dat doseringen tot 550 mg zijn
toegediend zonder bijwerkingen worden deze door de fabrikant niet aanbevolen.2
LAST is een complicatie die ontstaat wanneer de concentratie van ongebonden, ongeïoniseerd
lokaal anestheticum in plasma de toxische drempel overschrijdt. Dit kan vroeg (tijdens of kort na de
injectie) of laat (>15 min na injectie) optreden. Vroeg optredende LAST kan bijvoorbeeld ontstaan
door een accidentele intravasale injectie. Preventie van vroeg optredende LAST bestaat daarom uit
het reduceren van de kans op directe intravasale injectie tijdens het uitvoeren van de
zenuwblokkade. Dit wordt het best bereikt door vroege detectie van intravasale naaldplaatsing:
aspiratie voor injectie en gebruik van ultrasound en echogene naalden en/of katheters om
naaldtippositie en spreiding van injectaat te visualiseren. Indien er onverhoopt toch intravasculaire
injectie plaatsvindt zou dit idealiter de laagst mogelijke dosis moeten bevatten: gefractioneerd
injecteren van 3-5 ml per keer, aspiratie tussendoor blijven herhalen, volledige injectie cq spreiding
van lokaal anestheticum dmv ultrasound in beeld brengen.
Laat optredende LAST kan het gevolg zijn van een (te) snelle systemische absorptie, een (te) hoge
dosis lokaal anestheticum, of een combinatie van beide.
Er is geen interventie die het optreden van laat optredende LAST betrouwbaar kan voorkomen. Wel
zal reductie van de dosis leiden tot een lagere incidentie. De door de fabrikant aanbevolen
maximale doseringen komen voort uit registratieverplichtingen en zijn over het algemeen niet
gebaseerd op humane toxiciteitsstudies, maar op preklinische effectiviteitsstudies waarbij blok- en
patiënt specifieke factoren buiten beschouwing zijn gebleven. Factoren als injectieplaats,
intrinsieke vasoactiviteit van het lokaal anestheticum, gebruik van epinefrine en tenslotte
patiëntgebonden factoren als cardiale, renale of hepatische dysfunctie beïnvloeden de absorptie,
distributie en eliminatie van het lokale anestheticum en daarmee het verloop en de hoogte van de
plasmaspiegel. De door de fabrikant maximaal aanbevolen doseringen worden daarom niet
algemeen erkend 3,4 en in de praktijk regelmatig overschreden. In studies met 600 mg mepivacaine
bij patiënten met terminale nierinsufficiëntie 5 en met 731.5 mg mepivacaine 6 werd geen LAST
waargenomen.
Er zijn geen parameters mbt een concrete dosis die als advies kunnen dienen bij verhoogd risico op
LAST als een reductie gewenst is. Lichaamsgewicht en BMI correleren bij volwassenen niet duidelijk
met de plasmaspiegel na injectie van een bepaalde hoeveelheid lokaal anestheticum (Bij kinderen is
de correlatie nauwkeuriger).
De meeste symptomen van LAST ontstaan tussen de 1 en 5 minuten na injectie. Echter in 25% van de
casuïstiek beschrijft men het eerste optreden van symptomen later dan 5 minuten. Dit benadrukt
het belang van verlengde observatie van patiënten die potentieel toxische doseringen van lokaal
anesthetica toegediend krijgen.
De gemiddelde T max na injecteren van 500 mg mepivacaïne bij een gecombineerde
ischiadicus/femoralis blokkade is 30 minuten.7 Indien epinephrine als additivum gebruikt wordt
neemt dit toe met een factor 2 tot 3. Cpmax wordt hierbij sneller bereikt bij gebruik van een 2%
oplossing in vergelijk met een 1% oplossing. De injectie van 500mg mepivacaïne bij verscheidene
bloktypes in het betreffende onderzoek, waaronder ook intercostaal met snelle Cpmax, liet geen
toxische reactie zien.
Conclusie:
Laat (86 min na injectie) optredende LAST na injectie van 600 mg mepivacaine. De procedure is
lege artis uitgevoerd en de symptomen zijn adequaat behandeld. De gebruikte dosering van 600 mg
is hoger dan de door de fabrikant maximaal aanbevolen dosering, maar deze limiet is arbitrair en
wordt niet algemeen onderschreven en gerespecteerd. Hoofdoorzaak is gelegen in de individuele
farmacokinetiek, waarbij de combinatie van gebruikte dosering, absorptie, distributie en eliminatie
heeft geleid tot overschrijding van de toxische plasmaconcentratie van ongebonden mepivacaine,
waardoor de gebruikte dosering voor deze patiënte onvoorzien te hoog is gebleken.
Aandachtspunten:
- Bij het plaatsen van elke zenuwblokkade moet men aan LAST als complicatie denken
- LAST kan zowel vroeg als laat optreden.
- Elke afdeling waar perifere zenuwblokkades toegepast worden moet een protocol mbt LAST
hebben waarvan de medewerkers op de hoogte zijn.
- Medicamenten voor de behandeling van LAST moeten direct voor toediening beschikbaar
zijn.
- Het gebruik van ultrasound tijdens het injecteren vermindert de kans op accidentele
intravasale injectie.
-
-
Bij toepassing van hoge doses lokaal anesthetica dient bij de bepaling van de duur van de
verkoeverperiode het tijdstip van injectie meegewogen te worden. Een minimaal interval
van 60 min tussen het tijdstip van injectie en ontslag van de verkoeverkamer wordt
aanbevolen.
Bij de gepresenteerde casus bedroeg het interval tussen injectie en begin van de
symptomen van LAST 86 min. Op basis van de in de literatuur beschreven farmacokinetische
gegevens, case reports en op grond van eigen ervaring is bij gebruik van lokaal anesthetica
zonder toevoeging van adrenaline een toxische reactie >60 minuten echter een witte raaf.
Literatuur
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Neal JM, Barrington MJ, Brull R, Hadzic A, Hebl JR, Horlocker TT, Huntoon M a, Kopp SL, Rathmell JP, Watson JC:
The Second ASRA Practice Advisory on Neurologic Complications Associated With Regional Anesthesia and Pain
Medicine: Executive Summary 2015. Reg. Anesth. Pain Med. 2015; 40
Mepivacaine product information.at
<http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2010/012250s033lbl.pdf>
Heavner JE: Let’s abandon blanket maximum recommended doses of local anesthetics. Reg. Anesth. Pain Med. 2004;
29:524
Rosenberg PH, Veering BT, Urmey WF: Maximum recommended doses of local anesthetics: a multifactorial concept.
Reg. Anesth. Pain Med. 2004; 29:564–75; discussion 524
Rodríguez J, Quintela O, López-Rivadulla M, Bárcena M, Diz C, Alvarez J: High doses of mepivacaine for brachial
plexus block in patients with end-stage chronic renal failure. A pilot study. Eur. J. Anaesthesiol. 2001; 18:171–6
Simon MA, Gielen MJ, Lagerwerf AJ, Vree TB: Plasma concentrations after high doses of mepivacaine with
epinephrine in the combined psoas compartment/sciatic nerve block. Reg. Anesth. 1990; 15:256–60
Tucker GT, Moore DC, Bridenbaugh PO, Bridenbaugh LD, Thompson GE: Systemic absorption of mepivacaine in
commonly used regional block procedures. Anesthesiology 1972; 37:277–87