Transcript ADHD-luento11.11.2011

1
ADHD –oireet ja diagnostiikka
50 lennokasta vuotta. Salo, la 11.11.2011
Lastenpsykiatrian ylilääkäri, erityistason perheterapeutti
Pekka Räisänen, Vaasan TK
Nuorisopsykiatrinen asumiskoti Puro
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
HISTORIAA (S. Sandberg et J. Barton (2002), kirjassa
Hyperactivity and attention disorders of childhood, 2. painos, toim.
Seija Sandberg , ss. 1-29. Cambridge: Cambridge University Press)
 ADHD on lyhenteenä uusi, mutta ilmiönä
vanha.
 Kanner: Textbook of Childpsychiatry (1957) ei
sisältänyt viittauksia hyperaktiivisuuteen
diagnostisena käsitteenä.
 Psykologien parissa laajalti käytetty Johnson
and Medinnus: Child Psychology (1969) sisälsi
vain kaksi (!) sivua 657 sivun teoksesta
tarkkaavuuden kirjosta.
 Toisaalta saksal. Hoff: Lehrbuch der Psychiatrie
(1956) käsitteli ”hyperkineettistä häiriötä”
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
2
3
HISTORIAA II
 Kuitenkin jo James, W: The Principles of Psychology
(1890) käsitteli tarkkaavuuden psykologiaa.
 Vaikka Hyperaktiivisuutta/tarkkaavuuden ongelmaa
joskus pidetään ”amerikkalaisena ilmiönä”, on
eurooppalaisessa psykiatrian/psykologian
kirjallisuudessa termiä käytetty pian 120 vuotta!
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
4
HISTORIAA III
 Sata vuotta sitten oireilun (tarkkaavuuden
ylläpitämisen vaikeus, itsekontrollin/tahdon
puute, rauhattomuus ja impulsiivisuus
yhdistyneenä lieviin neurologisiin löydöksiin
esim. motoriseen kömpelyyteen, ja
synnynnäisiin anomalioihin) katsottiin johtuvan
”tahdon” puutteesta ja ”häiriöstä moraalin
kontrolloimisessa”(moral dyscontrol). Vrt.
nykykäsitykseen EF:n (executive functions)
häiriöistä yhtenä ADHD pääoireena.
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
5
ADHD
 Jostain syystä ADHD:ta pidetään edelleen
epäluotettavana diagnoosina, joka sekoittaisi
ymmärrystämme lasten käytöshäiriöiden ”todellisista”
syistä.
 Tuhannet tieteelliset tutkimukset ja kliininen kokemus
ovat kuitenkin kiistatta osoittaneet kyseisen häiriön
olemassaolon.
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
6
MOTTO
 ADHD ON VAKAVA KANSANTERVEYDELLINEN ONGELMA!
 SEN VARHAINEN TUNNISTAMINEN, HYVÄ HOITO JA
KUNTOUTUS SÄÄSTÄVÄT PALJOLTA INHIMILLISELTÄ
KÄRSIMYKSELTÄ!
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
PSYYKKISTEN HÄIRIÖIDEN YLEISYYS
LAPSILLA JA NUORILLA
 M. Rutter & al : 10-11 v. Brittiläisistä lapsista 12 %:lla
(Isle of Wight) - 25 %:lla (Lontoo) psyykkisiä häiriöitä
(lomakkeet + vanhempien ja lapsen haastattelu)
 K. Kumpulainen & al, K. Puura & al tutkineet suomessa
8-9 vuotiaita
 Muutkin tutkimukset (4-18 v.) Antaneet samansuuntaisia
tuloksia: P = 14-26 %
 Amerikkalaisessa seurantatutkimuksessa todettu, että
23 ikävuoteen mennessä noin 90 % lapsista tai nuorista
oli sairastanut jonkin psyykkisen häiriön!
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
7
Psyykkisten häiriöiden yleisyys
alaikäisillä
 Useimmissa tutkimuksissa psyykkisten häiriöiden suhde:
 -pojat > tytöt
 -vanhemmat lapset > nuoremmat lapset
 -kaupunkilaislapset > maalaislapset
 -matala sosioekonominen luokka > korkea
 Paljon monioireisia ts. häiriöt kasaantuvat
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
8
9
Käypä hoito -suositus
 Lasten ja nuorten aktiivisuuden ja
tarkkaavuuden häiriön (ADHD) hoito
 Duodecim 2007;123(24):3042-60
 - ADHD lisää hoitamattomana psykiatristen
häiriöiden, syrjäytymisen ja päihteiden käytön
riskiä!
 - Keskeiset hoitomuodot: potilaaseen ja
ympäristöön kohdistuvat tukitoimet +
tarvittaessa lääkitys
 - Huomioi siirtymävaiheet kouluasteesta
toiseen (ja työelämään)!
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
AKTIIVISUUDEN JA TARKKAAVUUDEN
HÄIRIÖ
 ADHD = attention deficit and hyperactivity disorder =
aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö
 ADD = attention deficit disorder = tarkkaavaisuushäiriö
 MBD = minimal brain (disorder) dysfunction = ADHD +
motoriset ong. + oppimisvaikeudet/hahmotushäiriöt (Suomessa ja
Norjassa.)
 DAMP = deficits in attention, motor control and
perception = tarkkaavaisuushäiriö, motorinen kömpelyys
ja hahmotushäiriö (käytössä lähinnä vain Ruotsissa.)
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
10
11
ADHD:n esiintyvyys
 -Lievempää ADHD:n oireilua joissakin tutkimuksissa jopa
18%:lla.
 -Diagnostiset kriteerit täyttyvät eri tutkimuksissa 4-10
%:lla.
 -Suomessa v. 1989 8-vuotiailla 4 % (tytöillä 2:lla, pojilla
6%:lla)
 -Pohjois-Suomessa v. 2004 16-18-v. 8,5 %
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
12
ADHD:n diagnostiikka I
 Potilaan haastattelu ja tutkimus (käytös!)
 Vanhempien haastattelu (käytös kotona!)
 Tieto potilaan käyttäytymisestä muissa tilanteissa
(päiväkoti, koulu, harrastus, työ):
 - lomakkeet (esim. DBRS, Conners, Viivi), puhelu
 Psykologin (aikuisilla neuropsykologin) tutkimus: onko
oppimisvaikeuksia
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
13
ADHD:n diagnostiikka II
 Tarvittaessa puhe-, toiminta- ja fysioterapeutin arvio.
 EEG-, CT- tai MRI –tutkimuksista ei hyötyä diagnoosin
kannalta
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
ADHD:n oirekuva ja diagnostiset
kriteerit
 - (Jotkin oireet) Alkaa ennen 7 v. ikää, usein jo alle
5v
 - (Joidenkin) Oireiden täytyy esiintyä ainakin
kahdessa eri ympäristössä (koti, koulu/päiväkoti,
pihapiiri, vastaanotto) vähintään 6 kk:n ajan
 -Kolme eri oireryhmää:
 1) keskittymisvaikeudet, ainakin 6 oiretta 9:stä oltava
 2) hyperaktiivisuus, ”aina vauhdissa”, ainakin 3 oiretta 5:stä
 3) impulsiivisuus, ”tekee ensin, ajattelee sitten”, minimi 3 oiretta 4:stä
 [DSM-IV:ssä 2) + 3):sta ainakin 6 oiretta 9:stä]
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
14
ADHD ja sen kriteerit kahdessa
eri tautiluokituskäsikirjassa I
 WHO:n tautiluokitus ICD-10 luokittelee
kaikki sairaudet, myös psykiatriset.
Suomessa virallinen psykiatrinen
diagnostiikka (koodimerkinnät) perustuu
siihen.
 Kuitenkin APA:n (American Psychiatric
Association) psykiatrinen tautiluokitus DSMIV:n kriteerit ovat selkeämmät ja
luotettavammat kuin vastaavat ICD-10:n
psykiatrian osa-alueen kriteerit.
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
15
ADHD ja sen kriteerit kahdessa
eri tautiluokituskäsikirjassa II
 Tieteellisen psykiatrisen tutkimuksen diagnostiikka
perustuukin DSM-IV:een.
 Vaikka DSM-IV ja ICD-10:n psykiatrian osuus ovat hyvin
pitkälti identtiset, on tietyissä diagnooseissa (esim.
ADHD:ssa) kuitenkin joitakin eroja. Näissä tapauksissa
yleensä kriteerit otetaan DSM-IV:stä ja koodi ICD-10:stä.
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
16
17
F90 Hyperkineettiset häiriöt I
(Psykiatrian luokituskäsikirja, ICD-10; 2. painos, 1998, Stakes)
Ominaista: i) ”varhainen alku, tavallisesti
ennen 5 v ii) kestävyyden puute älyllistä
osallistumista vaativissa toiminnoissa, iii)
taipumus siirtyä toiminnasta toisen
saamatta mitään valmiiksi sekä iv)
järjestymätön, hajanainen ja liiallinen
toiminnallisuus.”
”Häiriöt kestävät tavallisesti läpi
kouluvuosien ja jopa aikuisikään asti, mutta
usein tapahtuu asteittaista paranemista
aktiivisuudessa ja tarkkaavuudessa.”
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
18
F90 Hyperkineettiset häiriöt II
(Psykiatrian luokituskäsikirja, ICD-10; 2. painos, 1998, Stakes)
 ”Diagnoosi voidaan asettaa aikuisellekin.”
 ”Ylivilkkaat lapset ovat usein tapaturmaalttiita, piittaamattomia vaaratilanteissa ja
toimivat hetken mielijohteista. Aiheuttavat
usein kurinpito-ongelmia, mutta rikkovat
sääntöjä pikemminkin ajattelemattomuuttaan
kuin tahallaan. Suhde aikuisiin on usein
estoton, koska siitä puuttuu normaali
varovaisuus ja pidättyväisyys. Eivät ole
suosittuja toisten lasten keskuudessa ja voivat
joutua eristetyiksi.”
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
19
F90 Hyperkineettiset häiriöt III
(Psykiatrian luokituskäsikirja, ICD-10; 2. painos, 1998, Stakes)
 A. Keskittymiskyvyttömyys (ainakin 6/9)
 (1) Huomion kiinnittäminen riittävän hyvin
yksityiskohtiin epäonnistuu tai potilas tekee
huolimattomuusvirheitä koulussa, työssä tai
muissa tehtävissä.
 (2) Keskittyminen leikkeihin tai tehtäviin
epäonnistuu usein.
 (3) Usein ei näytä kuuntelevan, mitä hänelle
puhutaan.
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
20
F90 Hyperkineettiset häiriöt IV
(Psykiatrian luokituskäsikirja, ICD-10; 2. painos, 1998, Stakes)
 A. Keskittymiskyvyttömyys (ainakin 6/9)
 (4) Ohjeiden noudattaminen ja koulu-, koti- tai
työtehtävien valmiiksi tekeminen epäonnistuvat
usein (ei johdu uhmakkaasta käytöksestä tai
kyvyttömyydestä ymmärtää ohjeita).
 (5) Kyky järjestää tehtäviä tai toimintoja on
usein huonontunut.
 (6) Usein välttää tai kokee voimakkaan
vastenmielisenä tehtävät, jotka vaativat
psyykkisen ponnistelun ylläpitämistä, kuten
läksyt
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
21
F90 Hyperkineettiset häiriöt V
(Psykiatrian luokituskäsikirja, ICD-10; 2. painos, 1998, Stakes)
 A. Keskittymiskyvyttömyys (ainakin 6/9)
 (7) Kadottaa usein esineitä, jotka ovat tärkeitä
tietyissä tehtävissä ja toiminnoissa, kuten
koulutavaroita, kyniä, kirjoja, leluja tai
työkaluja.
 (8) Häiriintyy usein helposti ulkopuolisista
ärsykkeistä.
 (9) On usein muistamaton päivittäisissä
toiminnoissa.
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
22
F90 Hyperkineettiset häiriöt VI
(Psykiatrian luokituskäsikirja, ICD-10; 2. painos, 1998, Stakes)
 B. Hyperaktiivisuus (ainakin 3/5)
 (1) Liikuttelee usein levottomasti käsiään tai
jalkojaan tai vääntelehtii tuolillaan.
 (2) Lähtee usein liikkeelle luokassa tai muualla
tilanteissa, missä edellytetään paikalla
pysymistä.
 (3) Juoksentelee tai kiipeilee tilanteissa, missä
se ei kuulu asiaan (nuorilla tai aikuisilla voi
esiintyä pelkkänä levottomuuden tunteena).
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
23
F90 Hyperkineettiset häiriöt VII
(Psykiatrian luokituskäsikirja, ICD-10; 2. painos, 1998, Stakes)
 B. Hyperaktiivisuus (ainakin 3/5)
 (4) On usein liiallisen äänekäs leikkiessään tai ei onnistu
paneutumaan hiljaa harrastuksiin.
 (5) On motorisesti jatkuvasti liian aktiivinen eikä
aktiivisuus oleellisesti muutu sosiaalisen ympäristön
mukaan tai ulkoisista vaatimuksista.
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
24
F90 Hyperkineettiset häiriöt VIII
(Psykiatrian luokituskäsikirja, ICD-10; 2. painos, 1998, Stakes)
 C. Impulsiivisuus (ainakin 3/4)
 (1) Vastaa usein jo ennen kuin kysymykset ovat
valmiina ja estää vastauksellaan toisten
tekemiä kysymyksiä.
 (2) Ei usein jaksa seistä jonossa tai odottaa
vuoroaan peleissä tai ryhmissä.
 (3) Keskeyttää usein toiset tai on tunkeileva
(esim. tunkeutuu toisten keskusteluihin ja
peleihin).
 (4) Puhuu usein liian paljon ottamatta
huomioon tilanteen vaatimaa pidättyväisyyttä.
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
25
F90 Hyperkineettiset häiriöt IX
(Psykiatrian luokituskäsikirja, ICD-10; 2. painos, 1998, Stakes)
 Diagnostiset kriteerit (jatkoa):
 Kohtien (A-C) oireet aiheuttavat kliinisesti merkittävää
ahdistusta tai sosiaalisten, opintoihin liittyvien tai
ammatillisten toimintojen heikkenemistä.
 Poissuljettava ahdistuneisuushäiriöt, mania, depressio
sekä laaja-alaiset kehityshäiriöt.
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
26
DSM-IV JA ADHD I
 DSM-IV (APA:n eli Amerikan psykiatriyhdistyksen
luokituskäsikirja) jakaa ADHD:n kolmeen eri alaryhmään
vallitsevien oireitten perusteella (DSM-IV:ssä lueteltu
samat oireet kuin ICD-10:ssä, mutta DSM-IV tarkastelee
hyperaktiivisuus- ja impulsiivisuusoireita yhtenäisenä
ryhmänä). DSM-IV Diagnostiset kriteerit, Suomen Psykiatriyhdistys r.y. ja
American Psychiatric Association, Finnreklama Oy 1997
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
27
DSM-IV JA ADHD II
 1) Tarkkaavuus- ja yliaktiivisuushäiriö,
pääasiallisesti tarkkaamattomuustyyppi
(Predominantly Inattentive Type)
 -Tarkkaamattomuusryhmästä vähintään 6
oiretta (useat aikuispsykiatrit katsovat 4
oireen riittävän);Yliaktiivisuus ja
Impulsiivisuus –ryhmästä alle 6 oiretta.
 Tästä alaryhmästä käytetään joskus ADDtermiä (etenkin jos ylivilkkautta ja
impulsiivisuutta ei ole juuri lainkaan).
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
28
DSM-IV JA ADHD III
 2) Tarkkaavuus- ja yliaktiivisuushäiriö,
pääas. yliaktiivinen/impulsiivinen tyyppi
(Predominantly Hyperactive-Impulsive
Type)
 - Tarkkaamattomuusryhmästä alle 6
oiretta; Yliaktiivisuus ja Impulsiivisuus –
ryhmästä vähintään 6 oiretta.
 Tämä ADHD:n alaryhmä on yleinen ennen
kouluikää, prevalenssi pienenee iän myötä.
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
29
DSM-IV JA ADHD IV
 3) Edellisten yhdistelmä eli Tarkkaavuus- ja
yliaktiivisuus häiriö, yhdistynyt tyyppi
 (ADHD, Combined Type)
 -molemmista ryhmistä vähintään 6 oireita
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
30
ADHD:n komorbiditeetti I
 -Usein mukana muita lasten- ja nuorisopsykiatrisia
ongelmia, kuten uhmakkuushäiriötä = ODD,
käytöshäiriötä = CD (P-Suomi tutkimus: CI 43 %)
 Lisäksi monella on muita neuropsykiatrisia oireita: tictoimintoja tai Touretten oireyhtymää TS (20-30 %),
pakko-oireita (OCD) tai Aspergerin sdr:n (AS) piirteitä.
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
31
ADHD:n komorbiditeetti II
 Myös mielialahäiriöt (masennus: 22 %)
 ja ahdistuneisuushäiriöt (27 % vs. 5-15 %),
 oppimishäiriöt (Ruotsi: P=40 %),
 puheen ja kielen kehityksen häiriöt
 päihdehäiriöt (16 %)
 sekä unihäiriöt
 ovat yliedustettuja.
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
MUUT NEUROPSYKIATRISET
OIREYHTYMÄT
 1) Pakko-oireilu eli tvångs eli OCD (obsessive,
compulsive disorder)

P = 0.3 - 0.6 %, (lievänä erittäin yleinen)
 2) Touretten oireyhtymä, P = 0.6-1.0 %
 3) Aspergerin oireyhtymä, P = 0.3-0.7 %
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
32
33
F42 PAKKO-OIREILU eli OCD
 Pakko-oireilussa voi olla pakkotoimintoja
eli kompulsioita (esim. toistuva käsien
pesu, pissalla käynti, esineiden järjestely,
tiettyjen reittien noudattaminen) ja/tai
pakkoajatuksia eli obsessioita (esim. pelko
omien ajatusten vahingollisuudesta tai
”syntisyydestä”, laskemisvimma eli
aritmomania, ”pöpöjen” pelko).
 OCD kuuluu myös ahdistuneisuushäiriöihin.
 Usein mukana masennusta.
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
34
Ticit / Touretten oireyhtymä (TS)
 F95 Nykimishäiriöt
 Ticit eli nykimisoireet jaetaan:
 1a) Yksinkertaisiin motorisiin tictoimintoihin : esim. silmien räpyttely,
nenän nyrpistely, olkapäiden kohauttelu
 1b) Monimuotoisiin motorisiin tictoimintoihin : esim. hypähtelyt, kävellessä
pysähtelyt, yläraajojen levittäminen
sivuille, käsien räpyttely, nuuhkimiset
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
35
Ticit / Touretten oireyhtymä II
 2) Vokaalisiin eli äänellisiin tic-toimintoihin:
esim. kröhimiset, niiskuttamiset, vingahtelut,
haukahtelut, huudahtelut, äänien, tavujen tai
sanojen (joskus jopa kirosanojen) toistelut
 F95.1 Väliaikainen nykimishäiriö. Yksittäiset
ticit ovat tavallisia koulunkäynnin aloittavilla,
5-9 -vuotiailla lapsilla. Kesto alle 12 kk.
 F95.2 Touretten syndrooma (TS) =
monimuotoiset motoriset ticit + äänelliset ticit.
Kesto yli 12 kk.
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
36
Aspergerin oireyhtymä eli AS
 Kuuluu Lapsuusiän laaja-alaisiin
kehityshäiriöihin (Pervasive Developmental
Disorder, PDD) kuten autismikin
 Kaksi pääoiretta: 1) Poikkeavuuksia
molemminpuolisessa sosiaalisessa
vuorovaikutuksessa (”sosiaalisesti värisokeita”)
 2) Epätavallisen intensiivisiä harrastuksia tai
rajoittuneita, kaavamaisia mielenkiinnon
kohteita/toimintoja
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
37
Aspergerin oireyhtymä eli AS II
 Usein pikkuvanhoja, ruokien suhteen valikoivia, aistien
suhteen yliherkkiä, mustavalkoisesti ajattelevia.
Käsittävät asiat kirjaimellisesti.
 AS:ssa voi esiintyä psykoottisia episodeja.
 Suomessakin on sukuja, joissa esiintyy runsaasti
skitsofreniaa ja Aspergerin oireyhtymää.
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
38
Aspergerin oireyhtymä III
 Voidaan jakaa kahteen alaryhmään (by Christopher
Gillberg):
 1) Lähellä varsinaisia autisteja: eivät paljon puhu,
vajoavat usein ”omiin maailmoihinsa”
 2) ADHD:n tyyppisesti oireilevat
 (Huom: jako on epävirallinen)
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
39
ADHD:n erotusdiagnoosi
 -Oppimishäiriöt ilman ADHD:ta
 -Käytöshäiriöt -----
”
-----
 -Masennus
”
-----
-----
 -Kaksisuuntainen mielialahäiriö eli maanisdepressiivisyys!
 - PTSD
 - poissaolokohtauksina esiintyvä epilepsia
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
F30 Mania, F31 Kaksisuuntainen
mielialahäiriö
 Kaksisuuntainen mielialahäiriö eli bipolar
disorder (BPD) eli maanis-depressiivisyys.
 Masennus- ja normaalien mielialajaksojen
lisäksi esiintyy hypomania- tai maniajaksoja
 Manian perusmieliala on usein ärtynyt eikä
euforinen.
 Psykiatritkin voivat missata BPD:n!
 Lapsuus bipolaarihäiriötä tutkitaan paljon.
Oireilu voi muistuttaa ADHD:ta, paljon
päällekkäisyyttä! (70-90 %.lla ped. BPDpotilailla myös ADHD!)
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
40
41
ADHD:n oirekuva
 -Päiväkodissa ADHD-lapsilla usein vaikeuksia sopeutua
ryhmätoimintoihin. Muksivat ja tönivät toisia, eivät
ymmärrä kunnioittaa toisen lapsen intimiteettiä.
Aikuisen kanssa kahden kesken voi sujua erittäin hyvin,
kun saavat huomiota
 -elävät ikään kuin noin yhden minuutin aikakuplassa,
eivät mieti, mitä menneisyydestä voisi oppia tai mitä
ongelmia voi tulla, jos teen tai tai näin
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
ADHD:n oirekuva nuorilla ja
aikuisilla I
 Iän myötä hyperaktiivisuus häviää, jolloin korkeampien
aivotoimintojen eli ns. executive functions –toimintojen
(EF) häiriöt korostuvat:
 -suunnittelu, päätöksen tekeminen, organisointikyky,
epäasianmukaisten toimintojen inhibitio häiriintyy
 Saavat usein ”hankalan tyypin” maineen
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
42
ADHD:n oirekuva nuorilla ja
aikuisilla II
 Hoitamattomana riski lisääntyy:
 - epäsosiaaliseen persoonallisuushäiriöön
 - päihdehäiriöön
 - patologiseen pelaamiseen
 - seksuaalirikoksiin
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
43
44
ADHD (tarkkaamaton alamuoto)
 -Tällä potilasryhmällä ei siis ole ylivilkkautta
 -Usein haaveilevat tunneilla, mutta eivät häiriköi ->
ongelma jää helposti huomaamatta
 -Tässä ryhmässä enemmän tyttöjä, murrosikäisiä ja
aikuisia
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
45
AD/HD:n syyt
 Eniten näyttöä häiriön synnynnäisyydestä:
 -Geneettiset tekijät, mukana monia eri geenejä
(usein suvussa muitakin samantyyppisesti
oireilevia)
 -Keskushermoston kehityksen vauriot
sikiöaikana (vrt. tupakointi lisää 2.1 ja alkoholi
2.5 krt ADHD riskiä, Downin sdr.) tai
synnytyksen yhteydessä, keskosuus
 -Olettamus aivojen neurokemiallisesta häiriöstä
vahvistunut
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
46
Laboratoriomarkkerit I
 Laboratorioissa tutkittu ADHD:ta:
 1.a) Aivojen kuvantamisella (EEG, PET, SPECT, fMRI ym.)
 1.b) Neurofarmakologisesti
 1.c) Neurofysiologisesti
 2. Lääkityksen avulla: 2.a) Dopamiinin ja
2.b)Noradrenaliinin eli norepinefriinin takaisinoton
estäjillä)
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
47
Laboratoriomarkkerit II
 PET- JA MRI- kuvissa poikkeavuuksia:
 SPECT:issä epänormaali dopamiinin
välittyminen.
 Myös EEG:ssä usein poikkeavuuksia.
 Tutkimustuloksia vaikea vetää yhteen
toisten tutkimusten kanssa (metodit
vaihdelleet, potilasaineiston valinta
erilainen ym.)
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
48
Laboratoriomarkkerit III
 2.a) Dopamiini:
 Motoriikan moduloija (vrt. Parkinsonin tauti
sekä liiallista motorista aktiviteettia
aiheuttavat häiriöt)
 Se välittää aivoissa myös tärkeän stimuluksen
aiheuttamaa signaalia, myös opettavaa
signaalia aivokuorelle ja basaaliganglioihin
 -se säätelee myös tarkkaavuutta (attention) ja
EF-toimintoja (executive functions)
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
49
Laboratoriomarkkerit IV
 Useat ADHD:n geeniehdokkaat vaikuttavatkin
dopamiinin aineenvaihduntaan:
 -presynaptinen dopamiinin takaisinoton säätelijä DAT1
 -postsynaptinen DRD4
 -lisäksi ADRalfa2a ja ADRalfa2c, AR, COMT, DBH, C4B
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
50
Laboratoriomarkkerit V
 2.b) Noradrenaliini:
 -vähemmän tutkittu kuin dopamiini
 -aiheuttaa muutoksen uneliaasta tilasta
valppauteen (drowsy to alert)
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
Diagnostinen validiteetti
(psykiatriassa)
 Diagnostic Criteria for Use in Psychiatric
Resarch, Feighner et al.
 Arch Gen Psychiatry 1972; 26:57:
 1) Häiriön kliininen kuvaus eli fenomenologia
 2) Häiriön luonnollinen kulku
seurantatutkimusissa
 3) Perinnöllisyyden määrittäminen
sukututkimusten avulla
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
51
Diagnostinen validiteetti
(psykiatriassa) II
 4) Häiriön erottaminen toisista häiriöistä eli spesifisyys
 5) Objektiiviset ja luotettavat laboratoriomarkkerit
 ADHD TÄYTTÄÄ KAIKKI EDELLÄ LUETELLUT
KRITEERIT!
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
52
53
ADHD:n validitetti
 ADHD on siis validi diagnoosi.
 ADHD voidaan toistaiseksi luokitella pikemminkin
oireyhtymäksi kuin häiriöksi.
 Endofenotyyppien (eli jako alaryhmiin oireiden,
aivomuutosten ja perimän perusteella) määrittely ja
kuvaileminen muuttanevat tilannetta tulevaisuudessa.
 Prenataalivaiheen ja ympäristön vaikutusten
arvioiminen myös tulevaisuuden haaste.
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
54
Syyt (jatkoa)
 Psykososiaaliset tekijät, kuten vanhempien avioero,
varhaisen vuorovaikutuksen häiriö, emotionaalinen
laiminlyönti ym. pahentavat usein ADHD:n oireita
(muokkaamalla kehittyvää keskushermostoa),
harvemmin ovat ainoana syynä
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
ADHD:n vaikutus potilaaseen
ja vanhempiin
 Potilaat
 Huono koulumenestys
 Sosiaalisten taitojen
puute
 Alhainen ammatillinen
status
 Lisääntynyt väärinkäytön
riski
 Lisääntynyt
onnettomuusriski
11.11.2011 Salo
 Perhe
 Lisääntynyt stressitaso
 Lisääntynyt masennus
 Lisääntynyt avioeron riski
 Työnkuvan muutokset
 Alentunut elintaso
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
55
56
ADHD:n vaikutus kehitykseen
Yhteiskunnallinen
Käyttäytymisen
häiriö
Esikoulu
Oppimisvaikeudet
Sosiaalisen kanssakäymisen
vaikeudet
Itsetunto-ongelmat
Onnettomuudet
Tupakointi
Nuori
Alakoulu
Käyttäytymisen häiriö
Oppimisvaikeudet
Sosiaalisen kanssakäymisen
vaikeudet
Itsetunto-ongelmat
11.11.2011 Salo
epäonnistuminen
Itsetunto-ongelmat
Ihmissuhdeongelmat
Onnettomuudet
“Aineiden” väärinkäyttö
Aikuinen
Opiskelija
Koulutuksen keskeytyminen
Yhteiskunnalliset ongelmat
Itsetunto-ongelmat
“Aineiden” väärinkäyttö
Onnettomuudet
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
57
Miksi pitää hoitaa?
ADHD:n seuraukset vakavia:
 -huono koulumenestys, huono itsetunto,
sosiaaliset ja emotionaaliset ongelmat
 -ADHD taakkana perheille ja kouluille;
” Onko yhdellä oppilaalla oikeus ”terrorisoida”
koko luokkaa?”
 -lisää myöhemmällä iällä riskiä työttömyyteen,
rikollisuuteen, päihteiden väärinkäyttöön
(etenkin jos mukana on ODD tai CD)
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
58
ADHD:n hoito I
 Lievissä tapauksissa riittää:
 A. Informaation jakaminen diagnoosista kotiin
ja päiväkotiin/kouluun.
 B. Muut mahdolliset tukitoimenpiteet:
 1) Kasvatuksen tukeminen (vanhempien
ryhmät, ART-terapia, Muksuoppi ym.
käyttäytymisterapeuttiset lähestymistavat,
silmiin katsominen!).
 2) HOJKS.
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
59
ADHD:n hoito I (jatkoa)
 3) Pienryhmäsijoitus (+ avustaja).
 4) (Positiivisen) palautteen antaminen esim.
palkkiojärjestelmällä -> lapsen oman vastuuntunnon
kehittäminen.
 5) Vahvuuksien kartoittaminen -> itsetunnon
vahvistuminen.
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
60
ADHD:n hoito II
 C. Terapiat (leikki-, musiikki-, ratsastus-, toiminta- ja
ryhmäterapia) eivät tutkimusten mukaan kovinkaan
paljoa vähennä oireilua , mutta voivat muutoin olla
lapsen psyykelle hyödyksi. Jos mukana aistiyliherkkyyttä
tai muuta aistitiedon käsittelyn häiriötä (Aspergerin
sdr:n piirteitä), toimintaterapia (etenkin SIpainotteinen) saattaa hyödyttää.
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
61
ADHD:n hoito III
 Keskivaikeassa/vaikeassa muodossa:
 D.1. Piristelääkkeet eli psykostimulantit, esim.
metyylifenidaatti: Ritalin, Medikinet, Equasym
ja Concerta (0,5-1,2 mg/kg/vrk, max 2,0
mg/kg/vrk) ja dekstroamfetamiini (0,3-1
mg/kg/vrk), ovat ylivoimaisia teholtaan.
Lisäävät aivoissa dopamiinin määrää.
 Ovat turvallisia käyttää. Yleisimmät
sivuvaikutukset ovat nukahtamisvaikeudet ja
näläntunteen katoaminen. Menevät yleensä ohi
muutamassa viikossa.
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
62
ADHD:n hoito III (jatkoa)
 Uusimpien tutkimusten mukaan
piristelääkehoito vähentää riskiä
päihdehäiriön syntyyn
 Noin 80 % hyötyy metyylifenidaatista tai
amfetamiinista. Jos ensimmäinen ei auta,
kannattaa kokeilla toista piristelääkettä.
Täten yli 90 % saa avun.
 USA:ssa yli 2 miljoonaa lasta syö
psykostimulantteja, pojista noin 10 %!!!
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
63
ADHD:n hoito III (jatkoa)
 D.2. Atomoksetiini (Strattera) on aivan uusi
ADHD-lääke. Ei kuulu psykostimulantteihin.
On kemiallisesti sukua noradrenaliinin
aineenvaihduntaan vaikuttavalle Edronaxmasennuslääkkeelle.
 D.3. Masennuslääkkeet, jotka vaikuttavat
serotoniinin lisäksi noradrenaliinin
pitoisuuksiin aivoissa, esim. Efexor, Ixel,
Cymbalta, voivat joskus helpottaa oireilua
tai tehostaa psykostimulanttien vaikutusta.
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
64
ADHD:n hoito III (jatkoa)
 D.4. Muut lääkkeet: tupakasta vieroittautumislääkkeet,
bupropioni Zyban (eli Wellbutrin), psykoosilääkkeet;
etenkin jos mukana vaikeata käytöshäiriötä esim.
Risperdal (0,5-2,0 mg/vrk), Zyprexa (varo
painonnousua!), Seroquel, Abilify,
 eräät verenpainelääkkeet (klonidiini),
 Melatoniini 3-12 mg unihäiriöissä
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
65
ADHD:n hoito III (jatkoa)
 D.5. Hivenaineet ja kalaöljyt.
 Vaikka USA:ssa yllättävän monella ADHD-lapsella ovat
rauta-, kupari- ja sinkkiarvot alle viitearvojen, on
hivenaineiden, vitamiinien ja kalaöljyjen nauttimisesta
vain erittäin niukkaa näyttöä tai sitä ei ole lainkaan.
Paras näyttö kalaöljyistä. Teho kuitenkin paljon
heikompi kuin psykostimulanteilla.
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
66
ADHD:n hoito IV
 D.6. Muut hoidot:
 EEG-biopalautehoidosta ei luotettavaa näyttöä.
 Tietokoneistettu työmuistiharjoittelu saataa parantaa
toiminnanohjauksen taitoja (= EF-taitoja).
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
67
ADHD:n hoito V
 Painoa ja pituutta syytä seurata. Etenkin jos huono
syömään, kesällä 1 kk lääkitystauko.
 RR ja pulssi ennen ja jälkeen lääkityksen aloituksen tai
annosnoston (erittäin harvoin ongelma, joillakin herkillä
palpitaatiota).
 Keskimäärin lääkehoidon kesto 4,4 vuotta, voi kestää
vuosikymmeniä.
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
68
ADHD:n hoito VI
 Ajoissa aloitettu hoito ja kuntoutus lääkityksen kera voi
parhaimmillaan jopa dramaattisesti muuttaa potilaan
elämänkaarta!
11.11.2011 Salo
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka