Transcript Sami Räsänen

Masennus ja masennuslääkkeet
menopausaalisella naisella milloin masennusta hoidetaan
lääkkein?
Sami Räsänen LT, ayl
OYS, Yleissairaalapsykiatria
4.11.2011
Diagnoosi on depression hoidon
perusta
Depression diagnostiikka ICD-10
Oirekriteerit
Oirekuva
A.Masennusjakso
on kestänyt
vähintään kahden
viikon ajan
B.Todetaan
vähintään kaksi
seuraavista oireista
1. Masentunut mieliala suurimman osan
aikaa
2. Kiinnostuksen tai mielihyvän
menettäminen asioihin, jotka ovat
tavallisesti kiinnostaneet tai tuottaneet
mielihyvää.
3. Vähentyneet voimavarat tai
poikkeuksellinen väsymys
Depression diagnostiikka ICD-10
Oirekriteerit
Oirekuva
C.Jokin tai jotkin
seuraavista oireista
niin, että oireita on
yhteensä (B ja C
yhteen-laskien)
vähintään neljä
4. Itseluottamuksen tai omanarvontunnon
väheneminen
5. Perusteettomat tai kohtuuttomat
itsesyytökset
6. Toistuvat kuolemaan tai itsemurhaan liittyvät
ajatukset tai itsetuhoinen käyttäytyminen
7. Subjektiivinen tai havaittu
keskittymisvaikeus, joka ilmetä myös
päättämättömyytenä tai jahkailuna
8. Psykomotorinen muutos (kiihtymys tai
hidastuneisuus), joka voi olla subjektiivinen tai
havaittu
9. Unihäiriöt
10. Ruokahalun lisääntyminen tai
väheneminen, johon liittyy painon muutos
Depression diagnostiikka ICD-10
• Potilas voi sairastaa depressiota, vaikka
mieliala ei ole masentunut
• Mielialan muutos saattaa peittyä
ärtyneisyyden, alkoholin liikakäytön,
huomionhakuisen käyttäytymisen,
lisääntyneiden fobisten oireiden, pakkooireiden tai hypokondristen oireiden alle.
Depression diagnostiikka ICD-10
Vaikeusaste
• Lieväasteisessa masennustilassa oireita on
4 – 5 / 10
• Keskivaikeassa 6 – 7 / 10
• Vaikeassa 8 – 10 / 10 ja kaikki kohdasta B,
psykoottisessa esiintyy myös harhaluuloja tai
elämyksiä
• Vaikeusasteella merkitys hoitolinjoihin
Depression vaikeusaste ja toimintakyky
• Lievään masennustilaan liittyy subjektiivista
kärsimystä mutta toimintakyky on yleensä
säilynyt
• Keskivaikea masennustila huonontaa yleensä jo
selvästi työ- ja toimintakykyä
• Vaikeasta masennustilasta kärsivä on lähes aina
työkyvytön ja tarvitsee usein apua päivittäisissä
toimissaan.
Depression erotusdiagnostiikkaa
• Kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä potilaalla on
aiemmin esiintynyt maanisia, hypomaanisia tai
sekamuotoisia (yhtäaikaisia maanisia ja depressiivisiä
oireita) sairausjaksoja.
• Depressiodiagnoosia ei tehdä, jos kyseessä on
lähiomaisen kuolemaan liittyvä normaali surureaktio.
Huom! suisidaalisuus, pitkittyminen, ei enää pelkkää
surua
• Yleistyneessä ahdistuneisuushäiriössä (GAD)
jännittyneisyytä ja huolestuneisuutta, mutta ei
syyllisyyksiä eikä anhedoniaa
Depression erotusdiagnostiikkaa
• Sairaudet: Aivoinfarkti, Diabetes Mellitus, Hypotyreoosi,
Parkinsonin tauti, Dementia
• Lääkeaineet: Anaboliset steroidit, lamaavat
psykoosilääkkeet, beetasalpaajat, kortikosteroidit
• Päihteet (vieroitusvaiheessa) : Alkoholi, kipulääkkeet
Depressio
Mies 23v.
• Mieliala masentunut
• Mikään ei kiinnosta
• Ei ruokahalua
• Itsesyytöksiä
• Kuolemantoiveita
• Psykomotorinen
kiihtymys
Nainen 50v.
• Ärtyneisyys ja väsymys
• Mikään ei tuota
mielihyvää
• Ei itseluottamusta
• Ei jaksa keskittyä
• Unet katkonaiset
• Psykomotorinen
hidastuneisuus
Molemmilla ICD-10 mukainen
keskivaikea masennustila F32.1
Eri oireet. Sama tauti? Sama hoito?
Involuutiodepressio
• Oppikirja Achte`, Alanen, Tienari v. 1971:
– Vaihdeiässä ilmenevä
– Syynä epäilemättä endokrinologiset ja vegetatiiviset
muutokset
– Syynä emotionaalisella tasolla tapahtuva reagointi
näihin muutoksiiin, vanhenemiseen sekä
ihmissuhteiden muutoksiin
– Taustalla persoonallisuuden neuroottisuutta
– Hoitona trisykliset masennuslääkkeet
• Käsite jäänyt pois käytöstä
– Depression Käypä hoito –suositus 2010: ei mainintaa
erityisryhmänä, ei mainintaa hormonihoidoista
– Oppikirja 2011: ei mainintaa erityisryhmänä, ei
mainintaa hormonihoidoista
Johtopäätös:
Menopausaalisilla naisilla ei ole ”virallista”
erityisasemaa depression diagnostiikassa
ja hoidossa
Hormoneilla on kuitenkin merkitystä…
• Estrogeenireseptoreita limbisessä
järjestelmässä, missä säädellään tunteita
• Estrogeeni mukana monoamiinien synteesin,
vapautumisen ja aineenvaihdunnan säätelyssä
• Estrogeenillä vaikutusta serotoniinireseptoreihin, mielialan ja kognition modulointiin
Menopaussi
• Hormonaalisia muutoksia
– Estrogeeni vähenee
– Androgeenit vähenee
– LH ja FSH nousee
• Psykologisia muutoksia vanhenemiseen ja muuttuvaan
elämäntilanteeseen liittyen
• Fyysisiä ja psykologisia oireita
– Kuumia aaltoja
– Hikoilua
– Unihäiriöitä
– Emätin kuivuu
– Rinnat roikkuu
– Seksuaalitoimintojen muutokset
– Mielialaoireita
Menopaussi ja depressio
• Masennustilat ovat monitekijäisiä sairauksia,
joiden syntyyn liittyy biologisia, psykologisia ja
sosiaalisia vaaratekijöitä
• Hormonaaliset ja psykologiset tekijät laukaisevia
tekijöitä
Depressioriskiä lisääviä tekijöitä
menopaussissa
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Aikaisempi depressio
Aikaisempi ahdistuneisuushäiriö
Aikaisempi somatisointi
Persoonallisuushäiriö (vaativa persoonallisuus)
PMS (premenstruaalisyndrooma)
Pidentynyt perimenopaussi
Kuumat aallot
Perhetilanne, ”tyhjä pesä”
Somaattinen sairastuminen, oma tai läheisen
Vanhempien kuolema
Ym. Psykososiaaliset tekijät
Depression hoito
Lievä
Keskivaikea
Vaikea
Psykoottinen
Hoitomuoto
Psykoterapia
Masennuslääkkeet
Psykoosilääkkeet
Sähköhoito (ECT)
+
+
-
+
+
-
(+)
+
+
+
+
+
Depression lääkehoito
• Eri lääkkeillä ei merkittäviä tehoeroja
• Siedettävyys oleellista
• Vastetta odotettava 4 - 6 viikkoa
• Muista nostaa annokset
• Hoitoa jatketaan akuuttivaiheen jälkeen oireiden
poistuttua n. ½ vuotta
Depression psykoterapeuttinen hoito
Vaikuttavaksi osoitettuja psykoterapiamuotoja ovat
– lyhytkestoiset kognitiiviset psykoterapiat
(Tavoitteena depressiota aiheuttavien ja ylläpitävien asenne- ja
käyttäytymismallien muuttuminen ja ongelmanratkaisukeinojen
lisääntyminen)
– interpersoonallinen psykoterapia
(Tavoitteena depressiota aiheuttavien ja ylläpitävien
ihmissuhdeongelmien, rooliristiriitojen tai menetysten fokusoitu
käsittelyt)
– psykodynaaminen lyhytpsykoterapia
(Tavoitteena depressiolle altistavien kehityksellisten ongelmien
selvittely ja minuuden vahvistuminen)
Lisäksi lievemmissä masennustiloissa
– kognitiivinen ongelmanratkaisuterapia ja psykososiaalinen
neuvontaterapia
Depression hoito
Psykoterapiat ja masennuslääkehoito ovat
lievissä ja keskivaikeissa depressioissa
yhtä tehokkaita oireiden lievittäjänä, ja
niiden yhtäaikainen käyttö on
tehokkaampaa kuin kumpikin yksinään
Liikunta depression hoidossa
• Masennuspotilaat hyötyvät säännöllisestä
liikunnasta yksin tai ryhmässä, joten sitä voidaan
aina suositella osana kokonaishoitoa, ellei
lääketieteellisiä vasta-aiheita ole.
• Liikunta ei kuitenkaan korvaa depression muuta
hoitoa.
Hormonikorvaushoito depression
hoidossa
• Estrogeenihoito
–
–
–
–
–
–
Kohentaa mielialaa
Lieventää kuumia aaltoja
Kohentaa psykologista hyvinvointia
Lisää elämänlaatua
Ei korvaa depression muuta hoitoa
Käyttökelpoinen potilasryhmille, joilla myös muita
estrogeenihoidon indikaatioita
– Riskit?
• Testosteroni??
– Kohentaa mielialaa, vähentää ahdistuneisuutta
– Kohentaa psykologista hyvinvointia
– Kohentaa seksuaalista toimintaa
Depression hoito kannattaa
• 2/3 saa vasteen hoidosta
• Vasteen saaneista n. 40-50% toipuu
oireettomiksi
Depressiolääkkeet ja niiden annokset
Trisykliset depressiolääkkeet
•
•
•
•
•
amitriptyliini (Triptyl) al. 25 – 50mg, hoito 75 – 300mg
doksepiini (Doxal) al. 25 – 50mg, hoito 75 – 300mg
klomipramiini (Anafranil) al. 25 – 50mg, hoito 75 – 300mg
nortriptyliini (Noritren) al. 25 – 50mg, hoito 50 – 200mg
trimipramiini (Surmontil) al. 25 – 50mg, hoito 75 – 300mg
Ryhmälle luonteenomaisia antikolinergiset
haittavaikutukset ja väsymys
Depressiolääkkeet ja niiden annokset
Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI)
•
•
•
•
•
•
essitalopraami (Cipralex) al. 10mg, hoito 10 – 20
sitalopraami (Cipramil) al. 20mg, hoito 20 – 60
fluoksetiini (Seronil) al. 20mg, hoito 20 – 80
fluvoksamiini (Fevarin) al. 50mg, hoito 100 – 300
paroksetiini (Seroxat) al. 20mg, hoito 20 – 50
sertraliini (Zoloft) al. 50mg, hoito 50 – 200
Ryhmälle luonteenomaisia haittavaikutuksia pahoinvointi,
suolisto-oireet ja seksuaalitoimintojen häiriöt
Depressiolääkkeet ja niiden annokset
Muut depressiolääkkeet
•
•
•
•
•
agomelatiini (Valdoxan ei korv.) al. 25mg, hoito 25-50
bupropioni (Voxra) al.150mg, hoito 150-300
duloksetiini (Cymbalta) al. 60mg, hoito 60-120
mianseriini (Tolvon) al. 30mg, hoito 30 – 120
mirtatsapiini (Remeron) al. 15 – 30mg, hoito 30 – 60
Monenlaisia haittavaikutuksia lääkkeestä riippuen:
väsymys, painon nousu, huimaus, rytmihäiriöt,
ahdistuneisuus, yliaktivoituminen, samoja kuin SSRIlääkkeillä
Depressiolääkkeet ja niiden annokset
Muut depressiolääkkeet
•
•
•
•
•
milnasipraani (Ixel) al. 50mg, hoito 100
moklobemidi (Aurorix) al. 300mg, hoito 300 – 900
tratsodoni (Azona) al. 50 – 100, hoito 150 – 500
venlafaksiini (Efexor) al.75mg, hoito 75 – 375
reboksetiini (Edronax) al. 8mg, hoito 8 – 10 ei
todennäköisesti tehokas
Monenlaisia haittavaikutuksia lääkkeestä riippuen:
väsymys, painon nousu, huimaus, rytmihäiriöt,
ahdistuneisuus, yliaktivoituminen, samoja kuin SSRIlääkkeillä
Depressiolääkkeet ja niiden annokset
• Epätyypillinen psykoosilääke ketiapiini
(Seroquel,Ketipinor) pieninä annoksina yksinään
25 – 300mg tai yhdessä masennuslääkkeen
kanssa on todennäköisesti tehokas depression
hoidossa
• Suositellaan lääkeresistenttiin tai psykoottiseen
depressioon
• Käytännössä käytetään varsin paljon, on
käyttökelpoinen univaikeuksissa, vaikeassa
ahdistuneisuudessa
Lopuksi
• Psykiatriset palvelut ovat pirstoutuneet
• Paikkakuntakohtaiset erot palveluissa suuret
• Selvitä minne voit ohjata hoitoon
• Lievät ja keskivaikeat perusterveydenhuoltoon