Transcript Modulo segnalazione diete speciali

Scuola Secondaria di I Grado
“Francesco Solimena”
Viale Italia, 2 – 83100 Avellino (Italy)
tel. e fax Presidenza 0825.24322 tel. Segreteria 0825.33361
Campo Scuola Policoro, 24, 25, 26 ottobre 2016
MODULO PER LA SEGNALAZIONE AL DIRIGENTE SCOLASTICO
Il sottoscritto genitore dell’alunno/a __________________________________
iscritto alla classe _______ sez.______ partecipante al Campo Scuola a Policoro
SEGNALA
che il proprio figlio/a è affetto dalla seguente patologia:
e/o
che non può assumere i seguenti alimenti:______________________________________________
_______________________________________________________________________________
e che, in caso di necessità, dovrà assumere i seguenti farmaci:
_______________________________________________________________________________
E DICHIARO
di aver istruito mio figlio/a sulle modalità di assunzione degli stessi, come dall’astenersi nel
consumo
di
alimenti
non
compatibili
(
indicare
quali)____________________________________________________________.
Inoltre,
il
sottoscritto
ha
fornito
nello
zaino
i
necessari:____________________________________________________________
farmaci
Si chiede pertanto che nel menù del Campo Scuola venga previsto il menù speciale per intolleranze
alimentari e altre patologie correlate:
SI’
NO
I genitori dell’alunno
________________________________