Transcript MODULO D`ISCRIZIONE Alla scoperta di

MODULO D’ISCRIZIONE
Alla scoperta di Bassano del Grappa
Manifestazione Non Competitiva di Orienteering Culturale e Fotografico
Bassano del Grappa (VI) Domenica 16 Ottobre 2016
Da compilare in stampatello
Nome e Cognome:
Nato/a a:
Il (giorno/mese/anno):
Residente in via:
Località:
Telefono
Cellulare:
E-Mail:
CHIEDE
l’iscrizione alla manifestazione.
Consenso al trattamento dei dati personali
Il sottoscritto sig. /sig.ra ____________________________presa visione del “Codice in materia di protezione
dei dati personali” (decreto legislativo 30 giugno 2003 n. 196) ed in particolare del riferimento alla riservatezza
ed alla identità personale esprime il proprio consenso al trattamento, nelle forme e nei limiti consentiti dalle
norme vigenti, dei propri dati personali ed in particolare alla comunicazione degli stessi al Comitato
Orienteering Bassanese e agli enti che collaborano per l’organizzazione della manifestazione.
Il/La sottoscritto/a si impegna a versare propria quota di iscrizione di € 3,00,
comprendente tutti i servizi organizzativi previsti.
Anche in caso di mancata partecipazione, verserà la quota di iscrizione nelle modalità
indicate.
_____________________Luogo),__________________(Data)
Firma del Richiedente……….……………………………………………………………………………………………..
Firma di un Genitore o di chi ne fa le veci (se minorenne………………………………………………………………
Da inviare, compilato in ogni sua parte, possibilmente entro le ore 12,00 di VENERDI’ 14
OTTOBRE 2016 via e-mail all’indirizzo [email protected] o
direttamente a mano il giorno della manifestazione presso la Segreteria (allestita al
Ritrovo) dalle ore 9,00 alle ore 10,15.