Transcript Scarica la scheda di adesione - Club CAMES Spoleto

Gonducente
Passeggero/i
no
Ospite/i
no
no
SCHEDA DI ADESIONE
GIRO DELL'UMBRIA PER AUTO D'BPOCA
15-16 Ottobre 20L6
PARTECIPANTE:
Cognome
lndirizzo
Nome
Cap
città
I Provincia
E-mail
Tel.
Tessera Club
Club
n"
I Tessera A.S.l. n'
AUTO:
Marca
Modello
Cilindrata
Anno
Scadenza Revisione 1201
Omologazione / Certificato / Certificato di identità A.S.l
Polizza n"
Assicurazione
(c.c.)
I Targa
Scadenza I
1201
Passeggero/i:
Cognome
Nome
QUOTA DI PARTECIPAZIONE:
€ 200.00 per equipaggio di due persone iscritte entro il 03/10 p.v.
€ 250.00 per equipaggio di due persone iscritte dopo il 03110 p.v.
€ 100.00 per ogni persona al seguito
TERMINE ULTIMO PER ISCRIZIONE 1311012016
ALBERGH! CONVENZIONATI :
ALBERGO RISTORANTE DEI PINI
CENTRO RICEVIMENTIVALLEROSA I
Te1.0743148156
Te1.0743140359
I
.MATRIMoNIALE€7O.OO
-MATRIMONIALE€55.00
I
- SINGOLA€ 5O.OO
- SINGOLA€ 35.00
I
Firma per accettazione
Ricevo
da:
trice*
----l Nome
--------l
Timbro
-
DISPOSIZIONI GENERALI
1. llconducente e/o proprietario dichiara di essere in regola e in possesso dei documenti necessari a termine
di Legge per la circolazione del mezzo, che lo stesso è in regola con le prescrizioni di legge e coperto da
validààssicurazione RC auto. Dichiara, inoltre, che ilconducente è in possesso di regolare evalida patente di
guida.
I. llconducente e il/i passeggero/i danno e prendono atto che l'odierna manifestazione non costituisce gara o
competizione sportiva. Reétano ferme e valide tutte le norme vigenti, anche in tema di circolazione nelle
puOOticne strade e/o in aree private, nonché la piena applicazione della legge italiana, anche in tema di
responsabilità civile o penale, per ogni o fatto dovesse verificarsi nel corso dell'evento. ln caso di
comportamenti pericolosi sarà allontanato dalla manifestazione anche con la segnalazione a.lle competenti
Autorità. Ciascun partecipante a qualsiasititolo è tenuto al rispetto delle norme che regolano la circolazione
stradale e il mancato rispetto diesse, anche eventualmente accertato e sanzionato dalle competentiAutorità,
non potrà essere in alcun modo imputato al Comitato organizzalore e/o a tutte le persone fisiche e giuridiche
addette all'organizzazione dell'evento.
3. ll conducente e il/i passeggero/i danno e prendono atto che il Comitato organizzalore e tutte le persone
fisiche e giuridich" àOO"tté- all'organizzazione dell'evento, non potrà essere ritenuto in alcun modo
responsablle dieventualifurti, rapiné, attidivandalismo rivoltialveicolo e/o ai bagaglie ad ognialtro oggetto
ivi si trovi. Allo stesso modo non potrà essere invocata alcuna responsabilità per eveniuali danni derivanti da
incendio, esplosione di carburante o eventi naturali quali tempeste, uragani, trombe d'aria, alluvioni,
inondazioni, mareggiate, frane, smottamenti di terreno, azione di fulmine, grandine, neve, ghiaccio, danni
derivati dall'azione di animali domestici e/o selvatici'
4. più in generale ilconducente e il/i passeggero/idichiarano quindidi ritenere sollevatida ogni responsabilità
per danni verso
il Comitào organizzalore e tutte le persoÀàflsiche e giuridiche addette all'organizzazione,
proprio
veicolo. ll
terzi causati dal sottoscritto partecìpante, dai propri-passeggeri e/o dai conducenti del
conducente e il/i passeggero/i dichiarano di aver ricevuto le presenti Disposizioni Generali.
5. Ciascun partecipantélsprime il consenso al trattamento dei propri dati personali per gli usi previsti dalla
Legge nell'ambito della manifestazione.
al trattamento dei
O. itÀ partecipante/i dichiara, in base all'Art.3 del DLgs 19612003, di esprimere il consenso
dati personali e di quelli dell'autovettura impiegata per gli usi consentiti dalla legge nell'ambito della
manifestazione.
Anorma degliArt. 1341 e 13.42delVigente Codice Civile, il conducente e il/i passeggero/i dichiarano dichiara
diaverpres6visione,diapprovareedaccettareleclausoledicuiaipuntil,2,3,4,S,6.
Spoleto, 1511012016
Firma per presa visione ed accettazione delle Disposizioni Generali
Conducente
Passeggero/i
La presente ricevuta potrebbe esserti richiesta per un controllo da parte dell'organtzzazione