Transcript scarica il pdf - Friesian Team

organizzano
N o i per il N e p a l
il N e p a l per N o i
Domenica
27 dicembre 2015
Ritrovo ore
08:30
Par tenza ore
10:00
Gara Podistica di 5 Km a obbiettivo benefico, senza alcuna mira agonistica
Iscrizione GRATUITA.
(è gradita offerta libera a favore dei nostri progetti.)
Presso c/o Centro Sportivo Cesate–Via Centro Sportivo
PER INFORMAZIONI:
www.bistaribistari-onlus.it
[email protected]
www.friesianteam.com
[email protected]
cell. 335354958
Inviaci per email la foto del modulo compilato per anticipare la tua partecipazione.
[email protected]
N O I PE R I L N E PA L
I L N E PA L P E R N O I
27 dicembre 2015
MODULO di ADESIONE
Cognome_____________________________________ Nome___________________________________
Data di nascita ______________________ Luogo di nascita ____________________________
Nazionalità ____________________________
Indirizzo _______________________________________________________________________________
Telef. ________________________________ E-Mail__________________________________________
La informiamo che, con la sottoscrizione della scheda di adesione, i suoi dati personali
saranno oggetto di trattamento da parte della Friesian Team e Ass. BISTARI BISTARI
onlus . Con la comunicazione del suo nominativo Lei pertanto conferisce il proprio
assenso al trattamento dei suoi dati personali, anche con mezzi elettronici, nel rispetto
della normativa della tutela dei dati personali di cui al D.Leg.vo 196/2003.
Concede liberatoria per l’utilizzo della propria immagine ai fini della produzione di
materiale fotografico e multimediale inerente la manifestazione.
Con la firma della presente scheda il concorrente dichiara di conoscere ed accettare il
regolamento della gara, di godere di buono stato di salute, di non essere affetto alla
data odierna da alcuna patologia di natura cardiovascolare o di altra natura
invalidante tale da impedirgli la pratica sportiva amatoriale, di non essere sottoposto
a terapia farmacologia e di essere quindi in condizione di forma psicofisica idonea a
poter partecipare alla manifestazione di cui si chiede l’iscrizione. Dichiara pertanto,
sotto la sua personale responsabilità, di aver affermato la verità in merito alle proprie
condizioni (art.2 Lg. 15/1986 come modificato ex art. 3C.10 Lg.127/1997) e,
conseguentemente, di esonerare gli organizzatori dell’evento da ogni responsabilità,
penale e civile, da eventuali danni a persone e/o cose da lui causati o a lui derivanti.
Gli organizzatori declinano ogni responsabilità per eventuali danni a persone e/o cose
che possono verificarsi prima, durante e dopo la manifestazione.
FIRMA ___________________________________________________________