Transcript recept magistrale bereiding

RECEPT MAGISTRALE BEREIDING
Geef hier a.u.b. aan welk magistraal bereid middel u wenst te bestellen. Kies uit één van de onderstaande
middelen of vul het formulier hiernaast in voor de aanvraag van een afwijkend recept.
Gewenste middel
Magistraal bereid middel
Acetylcysteïne 1% oogdruppels
verpakking: 10 ml
Amlodipine 0,1% suspensie
verpakking: 30 ml
Apomorfine HCl 0,1% injectievloeistof
verpakking: 5 ml
Apomorfine HCI 0,3% injectievloeistof
verpakking: 5 ml
Carbimazol 10% transdermale oorzalf
verpakking: 5 x 1 ml
Ciclosporine 2% oogdruppels
verpakking: 5 ml
Cisapride smakelijke Smarttab 4 mg
verpakking: 30 tabletten
Neomycine 0,25%/triamcinolonacetonide 0,1% oorzalf
verpakking: 5 x 10 g
Neomycine 0,25%/triamcinolonacetonide 0,1%/nystatine 86.000 IE/g oorzalf
verpakking: 5 x 10 g
Prednisolon suspensie 0,5%
verpakking: 30 ml
Verzoek afwijkend recept
Stofnaam / stofnamen:
Concentratie:
Aantal
Indicatie:
Toedieningsvorm:
Aantal:
Gegevens patiënt en aanvrager
Vul hier de gegevens in van de aanvragende / behandelend dierenarts en de betreffende patiënt. Tot slot vragen wij
u om het formulier te ondertekenen. Hiermee geeft u aan akkoord te gaan en bekend te zijn met de voorwaarden
voor magistrale bereiding (Besluit Diergeneesmiddelen, artikel 8A.1 en 8A.2).
Gegevens patiënt
Naam patiënt:
Doeldier:
Naam eigenaar:
Ronidazol 100 mg smakelijke Smarttab
verpakking: 30 tabletten
Gegevens aanvragende praktijk en dierenarts
Tramadol 20 mg smakelijke Smarttab
verpakking: 30 tabletten
Naam dierenarts:
Tramadol 80 mg smakelijke Smarttab
verpakking: 30 tabletten
Naam praktijk:
Tramadol 160 mg smakelijke Smarttab
verpakking: 30 tabletten
Adres praktijk:
Handtekening aanvragend dierenarts:
Dit recept kunt u scannen en mailen naar [email protected] of faxen naar 0348 – 56 38 38
Magistraal bereide middelen zijn ook eenvoudig te bestellen via de webshop van AST Farma
PC + plaats: