Transcript recept magistrale bereiding

RECEPT MAGISTRALE BEREIDING
Geef hier a.u.b. aan welk magistraal bereid middel u wenst te bestellen. Kies uit één van de onderstaande
middelen of vul het formulier hiernaast in voor de aanvraag van een afwijkend recept.
Gewenste middel
Magistraal bereid middel
Verzoek afwijkend recept
Stofnaam / stofnamen:
Concentratie:
Aantal
Acetylcysteïne 1% oogdruppels
verpakking: 10 ml
Indicatie:
Amlodipine 0,1% suspensie
verpakking: 30 ml
Toedieningsvorm:
Apomorfine HCl 0,1% injectievloeistof
verpakking: 5 ml
Aantal:
Apomorfine HCI 0,3% injectievloeistof
verpakking: 5 ml
Carbimazol 10% transdermale oorzalf
verpakking: 5 x 1 ml
Ciclosporine 2% oogdruppels
verpakking: 5 ml
Cisapride smakelijke Smarttab 4 mg
verpakking: 30 tabletten
Gegevens patiënt en aanvrager
Vul hier de gegevens in van de aanvragende / behandelend dierenarts en de betreffende patiënt. Tot slot vragen wij u
om het formulier te ondertekenen. Hiermee geeft u aan akkoord te gaan en bekend te zijn met de voorwaarden voor
magistrale bereiding (Besluit Diergeneesmiddelen, artikel 8A.1 en 8A.2).
Dexamethason 0,1% oogdruppels
verpakking: 5 ml
Gegevens patiënt
Neomycine 0,25%/triamcinolonacetonide 0,1% oorzalf
verpakking: 5 x 10 g
Naam patiënt:
Neomycine 0,25%/triamcinolonacetonide 0,1%/nystatine 86.000 IE/g oorzalf
verpakking: 5 x 10 g
Naam eigenaar:
Prednisolon suspensie 0,5%
verpakking: 30 ml
Ronidazol 100 mg smakelijke Smarttab
verpakking: 30 tabletten
Tramadol 20 mg smakelijke Smarttab
verpakking: 30 tabletten
Tramadol 40 mg smakelijke Smarttab
verpakking: 30 tabletten
Doeldier:
Gegevens aanvragende praktijk en dierenarts
Naam dierenarts:
Naam praktijk:
Tramadol 80 mg smakelijke Smarttab
verpakking: 30 tabletten
Adres praktijk:
Tramadol 160 mg smakelijke Smarttab
verpakking: 30 tabletten
Handtekening aanvragend dierenarts:
Dit recept kunt u scannen en mailen naar [email protected] of faxen naar 0348 – 56 38 38
Magistraal bereide middelen zijn ook eenvoudig te bestellen via de webshop van AST Farma
PC + plaats: