Transcript Inschrijfformulier Vereniging Zorgcorporatie Marienvelde

INSCHRIJFFORMULIER VERENIGING
ZORGCORPORATIE MARIENVELDE
Naam
:
Voorletters :
Roepnaam: Straat + huisnummer :
Postcode en Plaats
:
Geboortedatum:
:
Telefoonnummer
:
Mobiel :
E-mail adres
:
Ondergetekende meldt zich met ingang van ____________________________
aan als lid van de vereniging zorgcorporatie Marienvelde.
De contributie wordt jaarlijks geïnd en bedraagt 20 euro per kalenderjaar.
En zal rond ________________________ automatisch van uw bank of giro worden afgeschreven.
Naam: IBAN/Bankrekeningnummer :
Handtekening : U kunt het formulier afgeven bij de zorgcoördinator ( Ellen Penterman) of per post verzenden naar:
Vereniging Zorgcorporatie Mariënvelde p/a: De Boog 1, 7263 SE Mariënvelde