Clubkampioenschappen NFC 01 oktober 2016 TT. Secretaris

Theo Heymen Overhoff 4 6871 CZ Renkum 0317 – 316 671 [email protected]

Sluiting inschrijving 15 september 2016

Enkelingen x 1.50 = Stellen x 3.00 = Stammen x 6.00 = Enkelingen jeugd x 0.75 = Stellen jeugd x 1.50 = Stammen jeugd x 3.00 = Totaal € € € € € € € Klasse Soort en kleurslag van de vogel Naam: Adres: Woonplaats: Postcode: Telefoonnummer: Kweeknummer: Jeugd Ja Nee omcirkelen Stam Stel Enk Ringnummer/niet verplicht Ondergetekende verklaart, dat inschrijving(en) zijn/haar eigendom zijn en dat hij/zij inschrijft onder de voor de TT geldende voorwaarden. GEZONDHEIDSVERKLARING Hij/zij verklaard hierbij, dat gedurende het laats verlopen tijdvak van een half jaar voor zover hem/haar bekend is, de door hem/haar ingeschreven vogel(s) niet heeft of hebben verkeerd in omstandigheden waardoor gevaar van besmetting met snavel en veerrot (PBFD) kliermaagverwijding (PPDS) ziekte van Pacheco of andere ziekten van besmettelijke aard te vrezen valt. Hij/zij verklaart tevens de vogel(s)

niet

te zullen inzenden indien de aangegeven omstandigheden zich voor de TT op 01 oktober 2016 zullen of hebben voorgedaan. Handtekening:------------------------------