Inschrijfformulier Toukon Ryu Jiu Jitsu

Sensei Wil Pansters / Rijkserkend leraar B Jiu Jitsu / Shihan 6 e Dan jiu Jitsu Aangelag 55 , 5541 GJ Reusel / Tel.nr.: 06 – 23317324 / E-mail: [email protected] Aankruisen wat van toepassing is

Persoonlijke Informatie

Geslacht Naam / Voornamen Adres Postcode Woonplaats Geboortedatum / Plaats Telefoon / Mobiel E-mail Gradatie Rekeningnummer IBAN Rekeninghouder Naam 1 x per week 1 les à € 23,50 p/mnd Heer / Mevrouw 2 x per week 1 les à € 29,50 p/mnd Inschrijfgeld eenmalig: € 10,- (logo inbegrepen). Bij inschrijving te voldoen. 1 e Termijn contant te voldoen, afhankelijk van de periode, voor 1 mnd of per les 1x p/w à € 6,00 of 2x p/w à € 3,75. Ondergetekende verklaard op de hoogte te zijn van de algemene voorwaarden en stemt er in toe dat aangegeven bedrag iedere 1 e van de maand automatisch wordt geïncasseerd van zijn/haar bank/giro rekening. Datum: Plaats: Handtekening voor akkoord: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lestijden : W.H. Pansters Maandag : 19.00 - 20.15 uur Handtekening Donderdag : 20.30 - 21.45 uur Lessen worden gegeven op onderstaand adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SPORTS UP HEALTHCENTRE De Waghemakerstraat 1D 5622 JE - Eindhoven Tel. : 040 - 2960796