Transcript Lidmaatschapskaart Stichting Sportschool Le Granse

Lidmaatschapskaart
Stichting Sportschool Le Granse
Achternaam:
Voornamen:
Budo paspoort
nummer
Adres:
/
Postcode en plaats:
Telefoon:
e-mail:
Geboortedatum
en -plaats
/
2x pasfoto
bijvoegen
Datum inschrijving
BSN nummer
(alleen voor
meedoenregeling)
Tak van sport en trainingstijd(en)*:
Aikido (volw)
Aikido (jeugd)
Aiki Jitsu
Dinsdag
20:00 – 21:30
Woensdag
20:00 – 21:30
Donderdag
20:00 – 21:30
Woensdag
19:00 – 20:00
Dinsdag
Doorlopende machtiging
20:00 – 21:30
Ju Jitsu
Junior Jitsu
Woensdag
20:00 – 21:30
Vrijdag
20:00 – 21:30
Zaterdag
11:00 – 12:30
Woensdag
19:00 – 20:00
Zaterdag
11:30 – 12:30
* Aankruisen wat van toepassing is
SEPA
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan de Stichting Sportschool Le Granse om doorlopende incassoopdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en aan uw bank om doorlopend een bedrag
van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Stichting Sportschool Le Granse.
Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving
contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Naam rekeninghouder:
IBAN:
Bijv: NL12 INGB 0000840891
Plaats:
Handtekening
rekeninghouder:
Wij raden aan om een kopie te maken van het ingevulde formulier voor uw eigen administratie
Stichting Sportschool Le Granse – Boomstraat 81 – 5038 GP – Tilburg – www.sportschool-legranse.nl
KvK 41096264 – NL12 INGB 0000840891 – Incassant ID: NL79ZZZ410962640000 – Kenmerk incasso: Contributie
Stichting World Ju-Jitsu Federation / Nippon Dai Budo Kai – KvK 41096817 – NL71 INGB 0000796664
Contactadres: Sedanlaan 18 – 5627 MT Eindhoven – tel. 06-44927420 – [email protected]