Transcript Examenaanvraag Stichting Sportschool Le Granse

Examenaanvraag
Stichting Sportschool Le Granse
Budo paspoort
nummer
Naam:
Voornamen:
Geboortedatum:
Vul deze aanvraag pas in als je zeker bent van jezelf en voldoende bent voorbereid. Dit om onnodige teleurstelling te
voorkomen. Indien dit formulier niet juist is ingevuld, wordt deze aanvraag als ongeldig beschouwd.
Dit formulier, samen met het Budo-paspoort, bij de leraar inleveren vóór het examen.
Indien contant betaald wordt (zie ook stap 2), tegelijkertijd het verschuldigde examengeld inleveren.
1:
Gegevens aanvraag:
Datum aanvraag:
/
/
Aikido / Aiki-Jitsu /
Junior Jitsu / Ju-Jitsu*
Sport:
Leraar:
Wit
6
Geel
5
Jeugd **
Dan graad **
1e Dan
2e Dan
Oranje
4
Groen
3
Blauw
2
Zwarte band
3e Dan 4e Dan
5e Dan
Bruin
1
band / Kyu / Dan*
* Omcirkelen wat van toepassing is
** bij zwarte band / Dan examen tevens 1x pasfoto inleveren
Betaling examenkosten (aankruisen wat van toepassing is):
De kosten van het examen (€5,-) voldoe ik:
Uit mijn saldo van de Meedoenregeling
Als ik slaag wil ik een nieuwe band, maat*:
3:
Band (jeugd):
Kyu (volw.):
Bezit reeds
Handtekening
aanvrager:
2:
Verzoek examen te mogen doen voor*:
Contant, vóór het examen
Bij de eerstvolgende incasso (ook stap 3 invullen)
(€3,50)
Jeugdband
(gekleurde band €5,50 / zwarte band €9,-)
Embleem
240 260 280 300 330
(€16,-)
400
Akkoord rekeninghouder:
Ondergetekende is ermee akkoord dat de bij “2” aangevinkte kosten bij de eerstvolgende doorlopende incasso wordt opgeteld:
Naam rekeninghouder:
IBAN:
Bijv: NL12 INGB 0000840891
Plaats:
Handtekening
rekeninghouder:
4:
Invullen door examinator:
Datum examen:
Naam examinator:
/
/
Uitslag examen:
Handtekening examinator:
Stichting Sportschool Le Granse – Boomstraat 81 – 5038 GP – Tilburg – www.sportschool-legranse.nl
KvK 41096264 – NL12 INGB 0000840891 – Incassant ID: NL79ZZZ410962640000 – Kenmerk incasso: Contributie
Stichting World Ju-Jitsu Federation / Nippon Dai Budo Kai – KvK 41096817 – NL71 INGB 0000796664
Contactadres: Sedanlaan 18 – 5627 MT Eindhoven – tel. 06-44927420 – [email protected]