Verklaring intrekken bezwaar tegen de omzetting van prepensioenkapitaal in ouderdomspensioen en partnerpensioen per 1 oktober 2016 Gegevens inzender bezwaarformulier

Naam en voorletters: Geboortedatum: Straat en huisnummer: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Werknemersnummer / BSN:

Ja, ik trek mijn bezwaar tegen de omzetting van prepensioenkapitaal in ouderdomspensioen en partnerpensioen per 1 oktober 2016 in Ik heb daarvoor de volgende reden(en): …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………...…

( Het opgeven van een reden is niet verplicht)

Ondertekening deelnemer Datum: Plaats: Handtekening:

U kunt dit formulier ter intrekking van uw bezwaar insturen naar het volgende adres: Pensioenfonds DSM Nederland Antwoordnummer 110 6400 VB Heerlen (postzegel is alleen nodig als u vanuit het buitenland verstuurt) U kunt ook een scan van het ingevulde en ondertekende formulier en eventuele bijlage(n) inzenden naar: [email protected]

. Wij adviseren u een kopie te maken van dit formulier voor uw eigen administratie. Formulier versie 26-09-2016