Transcript Incassomachtiging

Doorlopende SEPA-machtiging automatisch incasso
Naam
:
Paardekooper Private Insurance
Adres
:
Soestdijkseweg 247
Postcode / Woonplaats
:
3721 AE Bilthoven
Land
:
Nederland
Incassant ID
:
NL63ZZZ02053300000
Kenmerk Machtiging
:
Reden Betaling
:
Verzekeringspremie
Betalingstermijn
:
 Jaarlijks
 Per halfjaar
 Per kwartaal
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Paardekooper Private Insurance om
doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te
schrijven overeenkomstig aan de opdracht van Paardekooper Private Insurance.
Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor
binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Naam
:
Adres
:
Postcode / Woonplaats
:
IBAN
:
Landcode Controlegetal
Bank Identificatie Code (BIC)
:
Plaats en datum
:
Handtekening
:
Bankcode
Bankrekeningnummer
U kunt u dit bestand opslaan en mailen naar: [email protected]
Soestdijkseweg Zuid 247
+31 (0)30 – 303 21 00
www.paardekooper.net
KvK 30.20.53.30
3721 AE Bilthoven
[email protected]
IBAN NL82 ABNA 0472 1131 19
AFM 12006075