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Universidad de Costa Rica
Escuela de Medicina
Cátedra de Ginecología
William E. Obando Rodríguez.
Límites
Acinos<Lobulillos<Condu
ctos Galactóforos<Seno
Galactóforo
Ligamento Cooper
Arteria Mamaria interna y
lateral.
Nódulos Axilares.
La
incidencia: depende de varios
factores.
• Autoexamen es subjetivo.
• Variaciones en diagnósticos por
expertos.
Lesiones
•
•
•
•
benignas: 50% de las mujeres.
En estudio por autopsia 58% (725) de
mujeres asintomáticas: Fibroquístico.
Bilateral en 43%.
Quistes con hiperplasia epitelial: 30,6%.
>30 años: 67% fibroquístico.
2007
7.9
millones de muertes. 13%
70% países de mediano y bajo recurso.
No prevención temprana.
2020
OMS
cáncer aumentará 50%.
Nivelado con enfermedad
cardiovascular.
Costa Rica
7500 nuevos casos de cáncer/año. País desarrollado.
Descenso cáncer de cérvix y estómago.
2004
20% de las muertes fueron por cáncer. Mueren c/3
horas un costarricense.
2000
Cáncer de mama = cáncer de piel
Ha aumentado 40% en 10 años.
Muerte se relaciona con edad.
Clínica
Imágenes
Examen físico de
Mamografía
mamas:
• 2/3 de los hallazgos
Ultrasonido
en edad reproductiva
BENIGNOS.
Mamografía Digital
• 50% de masas en
perimenopausia son
malignas.
• Mayoría de masas
post-menopausia son
malignas.
TAC
Resonancia Magnética
Patología
Biopsia
•
•
•
•
BAAF
TRU-CUT
Incisional
Excisional
Importante
en el diagnóstico:
Actualmente.
Detección
temprana.
Sentada.
Nódulos
sospechosos: >1cm,
firmes irregulares o
múltiples.
• Un día del mes.
• Durante el baño.
• Frente al espejo.
Según
Dupont y Page:
Fibroadenomas
• Mujeres <35 años.
• Masa móvil, bien definidos, homogéneos.
• Disminuyen con la edad.
Tumor phyllodes
• Mujeres >45 años.
• Redondeado, móvil, pero más irregular.
• Mucho crecimiento, alta malignización.
Fibroquíste
• Dx clínico.
• Edad reproductiva.
• Proceso fibrótico, común bilateral.
Quistes
• Espacios llenos de líquido.
• Masas comunes 40-50años.
• Bien definidos, aparición brusca.
Papiloma intraductal
• Epitelio hacia la luz de túbulo.
• Salida de líquido sanguinolento
Lipomas
• Tejido Graso
• Móviles, delimitados.
• No se tratan.
P.A.M.
Fecha
de nacimiento: 17 marzo 1978.
Edad: 34
años.
Domicilio: Zapote
Estado
Centro.
civil: Soltera
Ocupación: Estudiante
y Oficinista.
G0
P0 A0 C0
Desarrollo
caracteres sexuales: 8 años
Menarca: 13
Síntomas
años.
premenstruales: Dolor, cólico
abdominal, dismenorrea.
Anticonceptivos
Enfermedades
utilizados: ACOs
de trasmisión sexual:
Niega.
Inicio
actividad sexual: 23 años.
Último
PAP: 2011 normal.
Quiste
en mama izquierdo, con posterior
disección.
Cáncer
de mama en tía a los 42 años.
HTA en ambos padres.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
No masas o nódulos, quistes a
palpación.
Entre el eje 2 y 3 de mama izquierda
4cm de la areola se observa un nódulo
sólido
Ovalado de bordes lobulados pero
definidos.
16x11x9 mm,
Hipoecoica,
Homogénea e hipovascular.
Se
relaciona con fibroadenoma.
No dilataciones ductales.
La piel normal.
Bi-Rads 3, MMG??
Bi-RADS 3
Se
desarrolla en 1992, por American
College of Radiology.
Clasificación de hallazgos mamográficos:
Estandariza la terminología.
Categoriza lesiones según sospecha.
Asigna una recomendación.
2003
4ta
edición, amplia términos, introduce
écografía y RM.
Bi-RADS
Descripción
0
Hallazgos
Sugerencia
Estudio
Insuficiente
Opacidades,
asimetrías, masa
palpable.
Estudio
complementario
1
Normal
Oval
Control habitual
2
Benigno
Redondo, lobulado
Control 6 meses
3
Sugestivo de
benignidad
<2%
Redondo y oval
palpables
Punción
citohistológica
4A
Baja sospecha
de malignidad
2-10%
Microlobulada
Estudio
histológico
4B
Moderada
sospecha
11-40%
Irregular
Estudio
histológico
4C
VVP
Moderada Alta 41-94%
sospecha
5
Alta sospecha
95-99%
6
Malignidad
confirmada
100%
Estelar
Mamografía
Ultrasonido
BAAF
Ultrasonido
Bi-RADS 3
en 6 meses a pesar de ser un
Exploración
diagnóstica de imagen
por rayos X de la mama, por mamografos.
(0,7 mSv).
Se
ha utilizado la MMG para la detección
de tumores, clínicamente manifiestos, o
antes de manifestarse. Tamizaje.
Entre
más antes mejor pronóstico y
menor agresividad.
Utilización:
CCSS: 40-50
años /dos años >50/cada
año.
ACR: Anual a partir de los 40 años.
ACOG: >40 años, bajo o moderado
riesgo/ cada año. Alto riesgo >35 años
/cada año.
Principal
utilidad: Identificar el tipo de
masa, por características morfológicas.
No
detecta microcalcificaciones.
Motivo: Masa
en mama izquierda palpada
por autoexamen desde hace 1 año.
Crecimiento progresivo
Sin cambios en piel, areola o pezones.
Talla: 1,65
m
Peso: 66,6 kg.
PA: 112/60
Al
examen de mamas se palpa tres
nódulos, 1 pequeño en cada mama y un
de mayor tamaño en mama izquierda.
Catalogado como Bi-RADS 3.
Indicaciones: Ultrasonido, Cita
control.
Se
observa nódulo en mama izquierda:
3er eje.
1,5 cm
US: Nódulo lobulado de 12 x 15 mm
Clasificado
como Bi-RADS 4.
Mamografía
TRU-CUT
BAAF
Punción
con una aguja de escaso calibre.
Células
aisladas que se extienden sobre
una laminilla.
Es
una citología pero o es diagnóstico de
certeza.
Determina
sospecha malignidad.
Citología
con atipia, probablemente
maligna categoría C4.
Se
recomienda biopsia formal al menos
con aguja gruesa.
Afección
•
•
•
de:
Forma
Tamaño
Proceso de división
Se
detectan por estudios
al microscopio
•
•
Células aisladas
Procesos tumorales
Adenosis:
Cambios
en el interior del lóbulo.
Hiperplasia, aumento de tamaño de
componente glandular.
Fibrosis y calcificaciones.
Tipos
de adenosis:
Simple: Aumento tamaño y número de
glándulas.
Esclerosante: alargamiento y distorción de
glándulas.
Microglandular: Post-menopausia. Racimos
de contornos glandulares redondos.
Mioepitelial: glándulas rodeadas de
mioepitelio.
Tubular: Membrana mioepitelial intacta.
Lesiones
Son
lesiones espiculadas: según histología.
Rasgos
•
•
•
Esclerosantes Complejas:
microescópicos: Escara central,
elementos que irradian a los ductos que
pueden variar
Dilataciones quísticas.
Hiperplasia.
Papiloma intraductal.
Hiperplasia
Ductal Moderada:
Se
producen en los acinos de las
unidades lobulares, infrecuentes en los
ductos.
Moderada cuando alcanza 5 o más
células en membrana basal.
Papiloma
intraductal
Presenta
Pero
Se
rasgos de carcinoma in situ.
de manera menos desarrollada.
ha demostrado que son más
frecuentes en mama contralateral de
cáncer.
1. Hiperplasia Lobulillar Atípica.
2. Hiperplasia Ductal Atípica.
Hiperplasia
<50%
Lobulillar Atípica:
del acino está alterado o
distendido por formación de células
uniformes.
Carcinoma: >50%
Nucléo
Células mioepiteliales
Hiperplasia
Lobulillar Atípica:
Hiperplasia
Menos
Ductal Atípica
desarrollado que un carcinoma in
situ.
Células neoplásicas que no pasan
membrana basal.
Núcleo
Alargado e hipercromático
No alcanzan la cantidad de células
atípicas del Carcinoma in situ.
Hiperplasia
Ductal Atípica
Se
observa nódulo mama izquierda de
17mm B4.
BAAF: indica
probable malignidad C4.
Indicación: Se
programa TRU-CUT para
28 de junio 2012, cita en onco-mama
Para
maximizar el entendimiento mutuo y
mejorar la estandarización diagnóstica
C1: Inadecuado
C2: Benigno
C3: Atipia probablemente benigna
C4: Sospechosa de malignidad
C5: Maligna
Obtención
de biopsia con pístolas
automáticas para conseguir la muestra.
Puede
ser guiado por palpación o por
imagen.
Anestesia
local.
Se
palpa mama izquierda con presencia
de nódulo.
BAAF: atipia
probable maligna.
Indicaciones: Nueva
mamografía, Nuevo
US previo al tru-cut, cita en 2 semanas.
Nódulo
cuadrante superior externo en
mama izquierda. 17x11mm contornos
irregulares.
Atipia.
Se
examina mama izquierda de la
paciente, se palpa nódulo de 16-17mm
Asociado
a equimosis (cambio en piel).
Permanece
el resultado de citología
atípica probable maligna.
Resultado
tru-cut: En patología solo se
observó tejido mamario benigno.
Se
comenta caso en sesión y se decide
hacer otra tru-cut.
US
Excisión
de la lesión
16 de julio 2012
Hematología: Sin
alteraciones excepto
Monocitos 8,37A%
#monocitos 0,7 10e3 /Ui
Glucosa
93 mg/dl
27 de julio 2012
Ausente.
Se
realiza tru-cut 2
Cita
para ver resultado el 23 de agosto
2012.
Biopsia: 5
fragmentos, cilíndricos,
blanquesinas, con áreas congestivas que
en conjunto miden 1,5 x 0,6cm.
Tejido
mamario con adenosis.
Resultado
del tru-cut 2:
Tejido compatible con Adenosis.
Por
factores de riesgo de antecedentes
se valora en sesión la posibilidad de
excisión de la lesión.
Factor de Riesgo
Edad
Etnia
Historia Ginecológica: menarca
Historia Familiar Ca Mama
Anticonceptivos Orales
Edad de Ier embarazo, menopausia.
Radiación
Obesidad
Antecedente personal patológico
Patrón Mamográfico
Se
refiere a onco-mama por cita de
recargo, para valoración preoperatoria y
cita para 24 de septiembre.
13
de septiembre 2012
HIV (-)
Hemograma.
Todo normal
Monocitos elevados
Química clínica: normal de glucosa, UN,
Creatinina, Ácido úrico, Na+, K+, Cl-.
Línea de tiempo: Caso Clínico
21 de octubre
2011
• Ultrasonido
• Bi-RADS 3
3 de septiembre
2012
• Sesión: Se
refiere a
onco-mama
por cita de
recargo, para
valoración
preoperatoria
y cita para 24
de
septiembre.
22 de febrero
2012
• Consulta: masa en
mama izquierda
palpada por
autoexamen
• Probable
fibroadenoma
23 de agosto
• Por factores
de riesgo de
antecedentes
se valora en
sesión la
posibilidad
de excisión
de la lesión.
18 de abril
2012
• Nódulo en
mama
izquierda
• Indica BAAF
1 de junio 2012
5 de junio
2012
• Biopsia: Citología
con atipia,
probablemente
maligna categoría
C4
27 de julio 2012
• Ausente.
14 de agosto
2012
• Tru-cut 2:
• Bx: Tejido
mamario con
adenosis.
• Indicación: Se
programa TRU-CUT
• Cita en onco-mama
10 de Julio
2012
• Nódulo de
16-17mm
asociado a
equimosis .
• Tru-cut:
tejido
mamario
benigno
• Sesión:
nuevo Trucut
18 de junio
2012
• Oncomama:
• MMG
• US
previo
tru-cut
28 de junio
2012
• Biopsia:Nódulo
CSE en mama
izquierda.
17x11mm
contornos
irregulares.
• Atipia
Gracias
DiSaia; Creasman; Clinical
Gynecologic
Oncology; sétima edición, Ed Mosby, 2007,
págs 411-436
Torres, S; Lesiones Benignas de Mama y
Riesgo de Cáncer; Departamento
Ginecología y Obstetricia, Universidad de
barcelona, 2004.
Schnitt, S; The diagnosis and management of
pre-invasive breast disease, Flat epithelial
atypia — classification, pathologic features
and clinical significance, Breast Cancer Res
2003, 5:263-268.