Transcript melanoma de vulva – generalidades y tratamiento

DAVID PAREDES NEVÁREZ R1 GO
MÉXICO D.F. 11 DE NOVIEMBRE DE 2014
HISTOLOGÍA
ETAPIFICACIÓN
FISIOPATOLOGÍA
TRATAMIENTO
EPIDEMIOLOGÍA
PRONÓSTICO
FACTORES DE RIESGO
SUPERVIVENCIA
DIAGNÓSTICO
SEGUIMIENTO
Cáncer de Vulva
EPITELIO
LABIOS MENORES
CORNEO
EPITELIO ESCAMOSO
ESTRATIFICADO NO
QUERATINIZADO
LÍNEA DE HART
GRANULAR
ESPINOSO
BASAL
LABIOS MAYORES
EPITELIO ESCAMOSO
ESTRATIFICADO
QUERATINIZANTE
LABIOS MENORES
FRENILLO DEL CLÍTORIS
RIDLEY’S THE VULVA ANATHOMY, PHYSIOLOGY AND PATHOLOGY THIRD EDITION.
Ridley’s The Vulva,
Third Edition.
2007NATURE
2007;2009
445: 10.1038
CÉLULAS ESPECIALIZADAS
CÉLULAS DE
LANGERHANS
CÉLULAS DE
MERKEL
EPIDERMIS
ANTIGÉNICA
CAPA BASAL
UNIDAS A LAS
FIBRAS
MIELINIZADAS DE
LAS TERMINACIONES
NERVIOSAS
MECANO
RECEPTORTES
MELANOCITOS
RIDLEY’S THE VULVA ANATHOMY, PHYSIOLOGY AND PATHOLOGY THIRD EDITION.
2007NATURE 2007; 445: 10.1038
EPIDERMIS
FARAGE MA. THE VULVA ANATOMY, PHYSIOLOGY AND PATHOLOGY. 1ER ED. 2006; INFORMA. PP 12
DERMIS
CONSTITUYE EL
SOSTÉN DE LA
EPIDERMIS
CONTIENE LA
MAYORÍA DE LOS
ANEXOS DE LA
PIEL
PAPILAR
RETICULAR
FARAGE MA. THE VULVA ANATOMY, PHYSIOLOGY AND PATHOLOGY. 1ER ED. 2006; INFORMA. PP 12
LESIONES PIGMENTADAS
DE VULVA
MELANOCÍTICO
• MELANOSIS/LÉNTIGO
• HIPERPIGMENTACIÓN
POSTINFLAMATORIA
• LIQUEN SIMPLE CRÓNICO
• QUERATOSIS SEBORREICA
• CONDILOMA ACUMINADO
• NIV
• NEVO/NEVO DISPLÁSICO
• CARCINOMA CÉLULA
BASAL
• DERMATOFIBROMA
NO MELANOCÍTICO
• ACANTOSIS NIGRANS
• ANGIOQUERATOMA
• PÚRPURA
• SARCOMA DE KAPOSI
JOURNAL OF LOWER GENITAL TRACT DISEASE, VOLUME 17, NUMBER 3, 2013
CLASIFICACIÓN DE LA OMS
TUMORES
MISCELANEOS
TUMOR
HEMATOPOYÉTICO Y
LINFOIDE
TUMOR SACO DE
VITELINO
LINFOMA
NEVO CONGÉNITO
MELANOCÍTICO
TUMOR DE CÉLULAS
DE MERKEL
LEUCEMIA
LIPOSARCOMA
NEVO ADQUIRIDO
MELANOCÍTICO
TUMOR
NEUROECTODÉRMICO
PRIMITIVO
CÉLULAS
GLANDULARES
NEVO AZUL
TUMOR DE EWING
TUMORES
EPITELILAES
TUMORES DE
TEJIDOS BLANDOS
ESCAMOSOS
SARCOMA
GLANDULARES
LEIOMIOSARCOMA
TUMORES DE LOS
ANEXOS CUTÁNEOS
TUMORES
MELANOCÍTICOS
NEVO ATÍPICO DE
TIPO GENITAL
NEVO DISPLÁSICO
WORLD HEALTH ORGANIZATION CLASSIFICATION OF TUMORS PATHOLOGY AND GENETICS
OF TUMOURS OF THE BREAST AND FEMALE GENITAL ORGANS. 2003
INCIDENCIA DE NEOPLASIAS VULVARES POR
TIPO HISTOLÓGICO
TIPO TUMORAL
%
EPIDERMOIDE
86.2
SARCOMA
2.2
CELULAS BASALES
1.4
GLANDULA DE BARTHOLIN
ESCAMOSO
AAADENOCARCINOMA
0.4
0.6
ADENOCARCINOMA
0.6
INDIFERENCIADO
3.9
95 % SON
CUTANEOS
CLINICAL GYNECOLOGIC ONCOLOGY, 8TH EDITION, 2012 BY PHILIP J. DISAIA, MD AND WILLIAM T. CREASMAN, MD
MUTACIÓN EN LOS GENES
REGULADORES DEL CRECIMIENTO
AUMENTO EN LA PRODUCCIÓN
AUTÓCRINA DE FACTORES DE
CRECIMIENTO
DISRUPCIÓN EN LA SEÑALIZACIÓN
INTRACELULAR DEL MELANOCITO (VÍA
MAPK)
PROLIFERACIÓN Y DISEMINACIÓN
VANESSA GRAY ET AL NATURE 2007;22:851-857
MECHANISMS OF DISEASE MELANOMA. N ENGL J MED 2006;355:51-65.
RADIAL
MELANOMA IN
SITU
Superficial
EPIDERMIS
Acral lentiginoso
Lentigo maligno
MICROINVASOR
INVASIÓN
MICROSCÓPICA A
DERMIS PAPILAR
Cresta dérmica no debe
ser mayor que la cresta
epidérmica
Sin mitosis dérmicas
CLINICS IN DERMATOLOGY (2009) 27, 53–74
VERTICAL
EXPANSIÓN
HACIA DERMIS
NO METASTÁSICO
INVASIÓN DE
DERMIS
RETICULAR
POTENCIALMENTE
METASTÁSICO
MITOSIS
CLINICS IN DERMATOLOGY (2009) 27, 53–74
ONCOGENES
ONCOGEN
INCIDENCIA %
TIPO
COMENTARIO
BRAF
40-50
CUTÁNEO
DAÑO SOLAR INTERMITENTE Y NO CRÓNICO
NRAS
15-30
CUTÁNEO
EXCLUSIVAS DE MUTACIONES DE BRAF
c-KIT
5-10
ACRAL Y MUCOSO
PIEL DAÑANDA POR EL SOL
GNAC - GNA11
80
UVEAL
MELANOMAS UVEALES
71 MELANOMAS
PRIMARIOS
MUTACIONES ONCOGEN
KIT MELANOMAS
VULVARES
IMPORTANCIA EN
TERAPIAS BLANCO
PETRELLA, MANAGEMENT OF METASTATIC MELANOMA NEW EVIDENCE IN ONCOLOGY SEPTEMBER 2012; 108-20
CLIN CANCER RES. 2011 JUN 15;17(12):3933-42
Mujeres: 14vo
Melanomas
en mujer: 1.32.3%
Cáncer Vulvar:
2º
EDAD:
66 AÑOS
Melanomas
en general:
<1%
Neoplasias
vulvares: 10 %
Incidencia:
0.2/100,000
mujeres
RAZA:
BLANCA
INT J. GYNECOL CANCER 2011;11:359-364
DIFERENCIAS CLÍNICO-PATOLÓGICAS
ENTRE MELANOMA VULVAR Y CUTÁNEO
INT J GYNECOL CANCER 2013;23: 1118Y1125
Ca de vulva:
> 70 años:
70 pacientes
38 pacientes
MELANOMA
DE VULVA
6
pacientes
8.5%
RIZO ET AL, CANCEROLOGÍA 2 (2007): 203-287
PRECURSOR
• NEVO MELANOCÍTICO CONGENITO
• NEVO GIGANTE
• NEVO COMÚN MELANOCÍTICO ADQUIRIDO
• NEVO DISPLÁSICO
• MELANOMA IN SITU
• LÉNTIGO MALIGNO
• MELANOMA IN SITU DE EXTENSIÓN
SUPERFICIAL
• MELANOMA ACRAL LENTIGINOSO IN SITU
MARCADOR
• PIEL BLANCA
• OJOS CLAROS
• PELO ROJO
DERMATOL CLIN 27 (2009) 205-214
NEVO
CONGÉNITO
NEVO
MELANOCÍTICO
COMÚN
ADQUIRIDO
NEVOS ATÍPICOS O
DISPLÁSICOS
Neonatos 1%
Superficie
homogénea
Pigmentación
uniforme
Limites precisos
Márgenes
redondos u ovales
Nevos de unión
Nevo
pequeño 2 %
• Dérmicos
• Compuestos
Asimetría
Bordes
difusos
Pigmentación
irregularheterogénea
Diámetro >
6mm
Antecedente
familiar
> 5 nevos
atípicos
RR 6.4
Nevo gigante
3-15%
<35 nevos RR: 1
>50 nevos RR: 5-17
>100 nevos RR: 23
Pobre
pronóstico
SURG CLIN N AM 89 (2009) 703-712
LINFÁTICA
HEMATÓGENA
LOCORREGIONAL
50%
20-30%
20%
Ordenada
Tejido
subcutáneo
SATELITES
Zona
linfoportadora
original
Pulmón
Menos de 2
cm
Cerebro
TRANSITO
Hígado
Más de 2PRINCIPLES
cm AND PRACTICE OF GYNECOLOGIC ONCOLOGY 2005, 4TH ED. LIPPINCOT WILLIAMS &
WILKINS. PP:680-6824
Historia clínica
Examen físico
Laboratorio
Imagenología (US-TAC)
Biopsia
NATIONAL COMPREHENSIVE CANCER NETWORK, 2015
SÍNTOMAS
PRURITO
ULCERACIÓN
HEMORRAGIA
ÁREA
PIGMENTADA
Descarga
vaginal
Fetidez
Disuria
Dolor
Generales
REV ESP MÉDICO-QUIRÚRGICAS 2010;15(3):161-164
SIGNOS
MÉTODO DE LOS 7
PUNTOS
21 %
CRITERIOS 65 %
MAYORES (2)
• Pigmentación
54 %
atípica
• Pigmentación
azul 14 %
blanquecino
• Patrón vascular
atípico
CRITERIOS
MENORES (1)
• Bordes
irregulares
• Pigmentación
irregular
• Estructuras de
regresión
S:60% E:80%
REVISTA DE ESPECIALIDADES MÉDICO-QUIRÚRGICAS 2010;15(3):161-164
ULTRASONIDO
Ganglios
linfáticos
Aumenta
sensibilidad
DERMATOSCOPÍA
Caracterización
de lesiones
muco-cutáneas
S melanoma:
100 %
85.4% 99.1%
S otras: 92%
Metástasis
ganglionares
ANDREAS BLUM ET AL ARCH DERMATOL. 2011;147(10):1181-1187.
VERSCHRAEGEN ET AL 2011 INT JORN GYNECOL CANCER 2011;11:359-364
Biopsia Punch
INCLUIR PIEL ADYACENTE, DERMIS Y
TEJIDO CONECTIVO
PATÓLOGO CON EXPERIENCIA EN LESIONES PIGMENTADAS
ESCISIONAL SI LA LESIÓN ES MENOR A
1 CM DE DIÁMETRO
REPORTE INCLUYE
LESIONES MÚLTIPLES, BIOPSIAS
MÚLTIPLES SE ENVÍAN POR SEPARADO
ESPECIFICACIÓN CORRECTA DEL SITIO
DE TOMA
•ÍNDICE DE BRESLOW
•ULCERACIÓN HISTOLÓGICA
•RANGO MITÓTICO DÉRMICO POR MM
•NIVEL DE CLARK (<1MM)
•ESTADO PERIFÉRICO Y PROFUNDO DE LA BIOPSIA
Biopsia Keyes
MICROSATELITOSIS
Biopsia Incisiónal
HIBRIDACIÓN GENÓMICA COMPARATIVA (HGC)
S -100
• Alta sensibilidad
• Baja especificidad
HIBRIDACIÓN FLUORESCENTE IN SITU (FISH)
Biopsia Escisiónal
HMB – 45
• Marcador histológico de melanocitos
• No distingue entre benigno o maligno
NATIONAL COMPREHENSIVE CANCER NETWORK, 2015
M. GAGNE, COLPOSCOPY OF THE VAGINA AND VULVA ,OBSTET GYNECOL CLIN N AM 35 (2008) 659–669
Retrospectivo
1997-2010
Melanoma cutáneo
Objetivo :
Seguimiento 3.8 años
609 pacientes
Examinar la influencia en la
técnica de biopsia con la
enfermedad residual
Rasurado
Punch
A/A márgenes + (81%)
Márgenes + (50%)
Profundidad
Periféricos
No permite evaluar la
invasion
Subtestimación en 10 %
invasión
51% Rasurado
19 % Punch
PLR
PLE
30 % Excisional
THE AMERICAN JOURNAL OF SURGERY, VOLUME 202, ISSUE 6, PAGES 771-778
SISTEMAS DE MICRO – ESTADIFICACIÓN
MELANOMA CUTÁNEO
CLARK
BRESLOW
CHUNG
JOURNAL OF LOWER GENITAL TRACT DISEASE 2004;8(1):58-69
SISTEMA CLARK
NIVEL
DEFINICIÓN
I
Melanoma in situ: por arriba
de la membrana basal en la
epidermis
II
Se extiende a través de la
membrana basal dentro de
la dermis papilar
III
El tumor llena la dermis
papilar y se extiende hacia la
dermis reticular pero no la
invade
IV
El tumor se extiende dentro
de la dermis reticular
V
El tumor se extiende dentro
de la grasa subcutánea
JOURNAL OF LOWER GENITAL TRACT DISEASE 2004;8(1):58-69.
SISTEMA BRESLOW
NIVEL
DEFINICIÓN
I
< 1 mm
II
˃1.01-2 mm
III
˃2.01-4 mm
IV
˃ 4 mm
JOURNAL OF LOWER GENITAL TRACT DISEASE 2004;8(1):58-69.
SISTEMA CHUNG
NIVEL
DEFINICIÓN
I
MELANOMA IN SITU: NO
INVADE LA MEMBRANA
BASAL DE LA EPIDERMIS
II
INVASIÓN TUMORAL < 1 MM
III
INVASIÓN TUMORAL DE
1-2 MM
IV
INVASIÓN TUMORAL > 2 MM
V
INVADE LA GRASA
SUBCUTANEA
USO EN
NEOPLASIAS
VULVARES
CARECE DE
DERMIS
PAPILAR BIEN
DEFINIDA
JOURNAL OF LOWER GENITAL TRACT DISEASE 2004;8(1):58-69.
NIVEL
BRESLOW
CLARK
CHUNG
I
< 1 mm
MELANOMA IN SITU: NO INVADE LA
MEMBRANA BASAL DE LA EPIDERMIS
MELANOMA IN SITU: NO
INVADE LA MEMBRANA
BASAL DE LA EPIDERMIS
II
˃1.01-2 mm
SE EXTIENDE ATRAVES DE LA
MEMBRANA BASAL DENTRO DE LA
DERMIS PAPILAR
INVASIÓN TUMORAL < 1 MM
III
˃2.01-4 mm
INVADE LA DERMIS PAPILAR Y SE
EXTIENDE HASTA LA DERMIS
RETICULAR PERO NO LA INVADE
INVASIÓN TUMORAL DE
1-2 MM
IV
˃ 4 mm
INVADE LA DERMIS RETICULAR
INVASIÓN TUMORAL > 2 MM
INVADE LA GRASA SUBCUTANEA
INVADE LA GRASA
SUBCUTANEA
V
JOURNAL OF LOWER GENITAL TRACT DISEASE 2004;8(1):58-69.
T1
<1mm
<1mm
Sin ulceración o mitosis <1/mm2
Con ulceración o mitosis > 1/mm2
AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CANCER • 2010
T2
1.01 - 2.0 mm
1.01 - 2.0 mm
Sin ulceración
Con ulceración
AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CANCER • 2010
T3
2.01 - 4.0 mm
2.01 - 4.0 mm
Sin ulceración
Con ulceración
AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CANCER • 2010
T4
> 4.0 mm
> 4.0 mm
Sin ulceración
Con ulceración
AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CANCER • 2010
N1
1 Ganglio linfático
1 Ganglio linfático
Micrometástasis
Macrometástasis
AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CANCER • 2010
N2
2-3 Ganglios linfáticos
2-3 Ganglios linfáticos
Satélites o Tránsito
Micrometástasis
Macrometástasis
Sin ganglios linfáticos
AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CANCER • 2010
N3
> = 4 ganglios linfáticos
Conglomerado ganglionar
Satélites o Tránsito ganglios linfáticos (+)
AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CANCER • 2010
M1a
M1b
M1c
Pulmón
Resto de visceras
LDH normal
LDH elevada
Piel distante
Mets GL a distancia
Mets GL tej subcutáneo
LDH normal
AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CANCER • 2010
ENFERMEDAD LOCAL
ENFERMEDAD REGIONAL
ENFERMEDAD METASTÁSICA
CLÍNICA
PATOLÓGICA
AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CANCER • 2010
QUIRÚRGICO
RADIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA
ETAPA CLÍNICA 0 – IA
• Escisión amplia
• Margen lateral 1 cm
• Profundidad 1 cm libre de
tumor
• GC no necesario
• Considerar GC si
• Sospecha de GL (+) por
clínica o imagen
• Si GC (+) EC III
ETAPA CLÍNICA IB – IIA
• Escisión amplia
• Margen lateral 2 cm
• Profundidad 2 cm libre de
tumor
• GC bilateral
• (-) Escisión amplia es
suficiente
• Si GC (+) EC III
PIURA B. LANCET ONCOL 2008; 9: 973–81
ETAPA CLÍNICA IIB – IIC
• Escisión amplia
• Margen lateral 2 cm
• Profundidad 2 cm libre de tumor
• GC bilateral
• (-) Escisión amplia es suficiente
• Considerarse linfadenectomía inguinal
• Si GC (+) EC III
ETAPA CLÍNICA III
• Escisión local amplia con el ancho de
margen libre recomendado para EC I-II
ó considerar cirugía loco-regional más
extensa
• Si GC (+) en ingle ipsilateral
únicamente y tumor primario de
localización lateral
• LINFADENECTOMÍA INGUINAL
UNILATERAL
• SI GC (+) en ambas ingles ó tumor
central
• LINFADENECTOMÍA INGUINAL
BILATERAL
• RT Adyuvante
• Considerar QT y bioterapia
PIURA B. LANCET ONCOL 2008; 9: 973–81
ETAPA CLÍNICA IV
• Escisión amplia con márgenes
libres recomendados para EC I y II
• Cirugía locorregional mas extensa
• Puede considerarse
linfadenectomía inguinal, GC o
ambas
• RT/QT/BIOTERAPIA
• Resección de lesiones metastásicas
PIURA B. LANCET ONCOL 2008; 9: 973–81
ALGORITOMO DE MANEJO
QUIRÚRGICO
ESCISIÓN LOCAL
AMPLIA
MÁRGENES
DE
1 CM
SIN
DISECCIÓN
DE GANGLIOS
LINFÁTICOS
ESCISIÓN LOCAL
AMPLIA
MÁRGENES
DE
2 CM
CONSIDERAR
DISECCIÓN
GC
ESCISIÓN LOCAL
AMPLIA
BAAF
GANGLIO
LINFÁTICO
CONSIDERAR
ESCISIÓN LOCAL
AMPLIA
BAAF/
BIOPSIA
DE METS
MOXLEY ET AL. GYNECOL ONCOL. 2011 SEP;122(3):612-7
Extensión de la escisión
local del tumor
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
ELECCIÓN
Disección ganglionar
profiláctica
MEDICAL AND SURGICAL APPROACHES TO VULVAR INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA /
DERMATOLOGIC THERAPY VOLUME 23, ISSUE 5, PAGES 477–484, SEPTEMBER/OCTOBER 2010
D.A LEVINE , R BARAKAT, NR ABU-RUSTUM ATLAS OF PROCEDURES IN GYNECOLOGIC ONCOLOGY 2DA ED CAP 3
AUTOR
AÑO
NUMERO
PACIENTES
RESECCION
RADICAL
ESCISION
LOCAL
AMPLIA
ROSE
19271986
26
12
14
NO DIFERENCIA EN
SOBREVIDA
TRIMBLE
19491990
80
59
21
NO DIFERENCIA EN
SOBREVIDA
TASSERSON
19511985
30
17
13
NO DIFERENCIA EN
SOBREVIDA
SCHEISTRØEN
19561987
65
26
39
NO DIFERENCIA EN
SOBREVIDA
BRADGATE
19571982
50
25
25
NO DIFERENCIA EN
SOBREVIDA
MOXLEY
1990
2006
61
40
21
NO DIFERENCIA EN
SOBREVIDA
RESULTADO
AUMENTO MORBILIDAD
GYNECOL ONCOL. 2001 DEC; 83(3):457-65. VULVAR MELANOMA:A RETROSPECTIVE ANALYSIS AND
LITERATURE REVIEW. IRVIN WP JR, ET AL
LESIÓN CON GROSOR <1
MM
MÁRGENES CUTÁNEOS DE 1 CM
LESIÓN CON GROSOR
INTERMEDIO 1-4 MM
MÁRGENES CUTÁNEOS DE 2 CM
MARGEN DE
PROFUNDIDAD DE AL
MENOS 1 CM
GYNECOL ONCOL. 2001 DEC; 83(3):457-65. VULVAR MELANOMA A
RETROSPECTIVE ANALYSIS AND LITERATURE REVIEW. IRVIN WP JR, ET AL
Aleatorizado
Ensayo clínico
1980-1985
Eficacia de escisión con
Márgenes de 1 cm para
melanomas con grosor no > 2mm
612 pacientes
Melanoma
cutáneo
EC I
Seguimiento:55
meses
305 escisión
márgenes < a 1 cm
Márgenes
307 escisión
amplia > 3 cm
Media grosor: 0.99
vs 1.02 mm
SG
PLE
SGPLE
Márgenes de 1 cm para melanomas
menores a 1 mm de grosor
VERONESSI U. N ENGL J MED 1988; 318:1159–62
Multi-institucional
Aleatorizado
Prospectivo
468 pacientes
Seguimiento:6 años
Melanoma cutáneo
de 1 a 4 mm de grosor
Resección con márgen
quirúrgico de 2 ó 4 cm
• 0.8 %DE
para 2
2 cm
MÁRGEN
CM
Tasa local de
recurrencia
• 1.7 % para 4 cm
• Mayor éxito en cierre primario
Tasa de mets
• 2.1 % vsde
2.5 %injerto
• Menor
necesidad
en tránsito
cutáneo
Supervivencia SG
• Menor
estancia
intrahospitalaria
• 79.5 %
vs 83.7 %
global
( 7 días vs 4 días)
Márgen >
2 cm no
beneficio
SG /PLE
BALCH CM. ANN SURG 1993; 218: 262–69
GROSOR DEL
TUMOR
MÁRGENES
RECOMENDADOS
IN SITU
0.5 – 1 CM
< 1 MM
1 CM
1.0 - 2 MM
1-2 CM
2.01 – 4 MM
2 CM
> 4 MM
2 CM
NATIONAL COMPREHENSIVE CANCER NETWORK, 2014
.
Estado
ganglionar
Único factor
predictor
Ganglios linfáticos
palpables
Probabilidad 50 %
Metástasis
a distancia
Independiente
de la
supervivencia
JEFFREY ET AL NEJM 2011;364:1738-1745
Prospectivo
Aleatorizado
Clínica Mayo
1972-1980
Objetivo:
Determinar la eficacia de la
linfadenectomía melanoma
EC I
Lymphadenectomy in the management of stage I
malignant melanoma: a prospective randomized study
SG
PLE
Sin linfadenectomía: 62
171 pacientes EC I
Linfadenectomía inmediata:
54
110
linfadenectomía
Linfadenectomía tardía:55
Factores
pronósticos
• 103 GL (-)
• Nivel de invasión
• Grosor
SIM FH. MAYO CLIN PROC 1986;61:697-705
Aleatorizado
Prospectivo
Multi-institucional
Melanoma EC I – II
Seguimiento:7.4 años
OBJETIVO:
Linfadenectomía en
melanoma 1-4 mm, mejora
la Supervivencia
Linfadenectomía: 383
740 pacientes
Observación: 356
No
mejor
><60
SGaños
Grosor
diferencia
SG con
de
1
a 2mm
significativa
linfadenectomÍa
y>60
sin
queen
años
SG
ulceración
BALCH C, ANN SURG. 1996 SEP;224(3):255-63; DISCUSSION 263-6.
HASTA 1993
TRATAMIENTO ESTANDAR
MELANOMA VULVAR
GROSOR TUMORAL > 1MM
RESECCIÓN RADICAL
VULVECTOMÍA EN BLOC
LINFADENECTOMÍA
INGUINOFEMORAL
LINFADENECTOMÍA PÉLVICA
MORTALIDAD:
2%
LINFEDEMA:
30-70%
ABANDONO
DE VIDA
SEXUAL: 75%
INTERNATIONAL JOURNAL OF GYNECOLOGICAL CANCER VOLUMEN 23, NUMBER 6 , JULY 2013
INDICACIONES
•
•
•
•
.
GL clínica negativos
Grosor = o > 1 mm
Breslow > 1mm
Nivel de Clark IV o V
• Ulceración
• Histológicos de regresión
• Biopsia por rasurado
• Incongruencia clínicapatológica
• Breslow incierto
CONTRAINDICACIONES
• GL clínica e histo confirmados
• Cirugía extensa previa
• Sobre el sitio primario
• Resultado no cambie el
manejo
• Comorbilidades
CLINICAL MANAGEMENT OF PRIMARY VULVAR CANCER. EUR J CAN 47 (2011) 23 15 –235 1
Estadificación
Morbilidad
Evita DL
innecesarias
Poca
invasividad
Aumento en
SLE
Adyuvancia
Identifica
pacientes que
requieran LDN
Pronóstico
CLINICAL MANAGEMENT OF PRIMARY VULVAR CANCER. EUR J CAN 47 (2011) 23 15 –235 1
GC:
1 institución
Retrospectivo
1997 – 2000
LINFADENECTOMÍA:
3
GC NEG: 6
Grosor 1-4 mm
RECURRENCIAS
INGUINALES: 2
GC: 9
12 MESES
Melanoma
OBJETIVO
limitar uso de GC en
melanoma vulvar a lesiones
de grosor de 1 – 4 mm
RADIOCOLOIDE
+ AZUL
PATENTE
EFICACIA
95 –> 4 mm
LESIÓN
99%
DE HULLU , CANCER 2002;94(2):486-91.
MELANOMA VULVAR 38 PACIENTES
AUTOR
AÑO
(N) PXS
BRESLOW
% GC
GC ESTADO
AZUL
GANGLIONAR
/99mT
MELANOMAS MEDIA / mm DETECTADOS
MELANOMAS
N(%)
c
DETECCIÓN
100%2.34
CUTÁNEOS
< 1MM
CUTÁNEOS > 4 MM 99m TC
Abramova
2002
4
4 (100)
NEGATIVOS
Zambo
De Hulu
Wechter
Dhar
Trifiro
2002
2 DE NO SE
2 (100)• METÁSTASIS
NEGATIVOS A
• INCIDENCIA
MENCIONA
11
POSITIVOS
METÁSTASIS
DISTANCIA
> 70%
2002
9
4.5
9 (100)
3 POSITIVOS
GANGLIONARES
2004
10
1.4
10 (100)
2 POSITIVOS
DISECCIÓN
INGUINAL1 (100)
COMPLETA
OCULTAS
2006
1 < 5% 0.9
NEGATIVO
2010
12
2.06
12 (100)
VPN GC MÁS DE 85%
6 POSITIVOS
99m TC
AMBOS
AMBOS
AMBOS
99m TC
DHAR K. INT J GYNECOL CANCER. 2007 MAY-JUN;17(3):720-3.
COMPLICACIONES
GC
LINFADENECTOMÍA
3%
10-25%
LINFEDEMA
0.7%
10-30%
INFECCION HERIDA
QUIRÚRGICA
1.7%
40-50%
SEROMA
N ENGL J MED 355;13,2006SUR ONCOL 1993;2:303-8
DISECCIÓN GL ILIACOS OBTURATRIZ ELECTIVA
• GL CLÍNICA +
•>3+
DISECCIÓN GL ILIACOS OBTURATRIZ
• TAC PÉLVICA +
• GL CLOQUET +
NATIONAL COMPREHENSIVE CANCER NETWORK, 2014.
Multicéntrico
Retrospectivo
1991 - 2001
Seguimiento: 20-45 meses
OBJETIVO:
Evaluar pacientes con mets
clínica (+) inguinal / disección
profunda o superficiales
NO DIFERENCIA SG /
CONTROL LOCAL
• DISECCIÓN SUPERFICIAL VS
COMBINADA
SIN EVIDENCIA DE
AFECCION GL ILIACOS
• SOLO DISECCIÓN SUPERFICIAL
SG
SG
SG
PLE
Disecciones profunda: 121
DISECCIÓN COMBINADA
Disecciones superficiales: 48
• MÚLTIPLES GL SUPERFICIALES
AFECTADOS EN DISECCIÓN
SUPERFICIAL
• TAC +
GL CLÍNICA +: 169
VAN DER PLOEG ANN SURG ONCOL (2011) 18:3300–3308
PRIMER CONSENSO NACIONAL DE EXPERTOS
EN MELANOMA
MELANOMA
GL CLÍNICA +
AFECCIÓN
PÉLVICA
GL CLÍNICA -
Buscar otro sitio
de afección a
distancia
LABS / GAB
Disección
linfática
Diseccion
complementaria
solo ingunial
Terapia
sistémica
34 al 40%
GL +
microscópicos
16%
NCCN
GC
Positivo
GL +
macroscópico
Negativo
Vigilancia
Considerar
disección
Disección iliaca
Disección
ELECTIVA de
y obturador
completa y
INDICADA si
Inguinales y
anatómica del
Obturadores si afección pélvica
área
GL superficiales por TAC ó si el
involucrada
clínica (+) ó 3 o GL Cloquet +
> GL +
PADILLA-LONGORIA ET AL GACETA MEXICANA DE ONCOLOGÍA 2005;4(SUPL. 2):20-3.
Dosis baja e intermedia de interferon alfa
No mejorìa SG
Beneficio SLR
Dosis altas de interferón alfa EC IIB - III
• Enfermedad ganglionar y/o en tránsito
• Mejora la superviviencia
LANCET ONCOL 2008; 9:73-81
Clínica Mayo
Retrospectivo
1993 -2012
Melanoma Vulvar
36
Melanoma Vaginal
14
Primario
Quirúrgico
Recurrente
SG
SLR
GYNECOLOGIC ONCOLOGY 129 (2013) 533–537
ENFERMEDAD
LOCAL
• Melanoma
desmoplásico
con márgenes
cercanos
• Enfermedad
recurrente
• Neurotropismo
extenso
ENFERMEDAD
RADIOTERAPIA
REGIONAL
HIPOFRACCIONADA
• GL extension
extracapsular
• =GANGLIOS
o > 4 GLCLÍNICA
+
• TT =POSITIVOS
o > 3 cm
• Post resección de
recurrencia
• Enfermedad
ganglionar
MÁRGENESen
• Metástasis
POSITIVOS
transito o satélite
irresecables
ENFERMEDAD
METASTÁSICA
• Cerebro
• Tejidos blandos
sintomáticas o
potencialmente
sintomáticas
NATIONAL COMPREHENSIVE CANCER NETWORK, 2014.
RETROSPECTIVO
1973-2008
EDAD
MELANOMA
VULVAR
762
ETAPA CLÍNCA
AFECCÍÓN
GANGLIONAR
BRESLOW
INTERNATIONAL JOURNEAL OF GYNECOLOGICAL CANCER * VOLUME 23, NUMBER 6 JULY 2013
SOBREVIDA SIGNIFICATIVAMENTE MAYOR (P<0.001)
TUMORES LATERALIZADOS
TUMORES DE ORIGEN EN EL CLÍTORIS / TUMORES MULTIFOCALES
EC
EC I
EC II
EC III
EC IV
SG
SV 5
AÑOS
83%
64%
35%
N/V
SV 10
AÑOS
71%
57%
21%
NV
36%
LOOK KY, ROTH LM, SUTTON GP. VULVAR MELANOMA RECONSIDERED. CANCER1993;72:143– 6
PIURA B. MANAGEMENT OF PRIMARY MELANOMA OF THE FEMALE UROGENITAL TRACT. LANCET ONCOL. 2008 OCT;9(10):973-81
SITIO MÁS
FRECUENTE DE
RECURRENCIA
RECURRENCIA LOCAL
• 30-50%
•
•
•
•
•
•
INGLE
PERINEO
RECTO
VAGINA
URETRA
CÉRVIX
SITIO MÁS
FRECUENTE DE
METÁSTASIS
• PULMONES
• HÍGADO
• CEREBRO
CHUNG AF ET AL. MALIGNANT MELANOMA OF THE VULVA. OBSTET GYNECOL 1975;45:638–46
ETAPA CLÍNICA
SEGUIMIENTO
ETAPA 0
INSITU
ETAPA IA-IIA
ETAPA IIB - IV
HISTORIA CLÍNICA Y EF
3-12 MESES / 5ª
POSTERIORMENTE SEGUIMIENTO ANUAL
*NO SE RECOMIENDAN ESTUDIOS DE IMAGEN DE RUTINA EN PACIENTES ASINTOMÁTICAS
*HISTORIA CLÍNICA Y EF
3-6 MESES / 2 AÑOS
3-12 MESES / 3 AÑOS
SEGUIMIENTO ANUAL
CONSIDERAR TT, TAC Y/O PET/CT CADA 3-12 MESES
CONSIDERAR IRM CRANEO ANUAL
*NO SE RECOMIENDAN ESTUDIOS DE IMAGEN DE RUTINA EN PACIENTES ASINTOMÁTICAS
NATIONAL COMPREHENSIVE CANCER NETWORK, 2015.