Transcript Fistule Aorto-Cave - chirurgie vasculaire thoracique & endocrinienne

FISTULE AORTO-CAVE
Pr Yves CASTIER
Chirurgie VASCULAIRE, THORACIQUE et TRANSPLANTATION PULMONAIRE
Pôle Thorax & Vaisseaux - Hôpital Bichat-Claude Bernard, GHU Nord
Université Paris 7 – Denis Diderot
Fistule Aorto-Cave
INTRODUCTION
1831
1ère description (AAA syphilitique)
Dr James Syme
1935
1ère tentative Trt Chir
Dr Lehman
1955
1er succès chirurgical
Dr Cooley
1998
1er succès endovasculaire
Fistule aorto-IP (Vanguard)
Dr Beveridge (UK)
2000
1er succès endovasculaire
Fistule aorto-cave (Vanguard)
Dr Umscheid (Germany)
2003
> 250 cas rapportés dans la littérature
Fistule Aorto-Cave
ETIOLOGIE (1)
ANEVRYSME SOUS-RENAL
TRAUMATISME
> 90%
Très rare
Traumatisme pénétrant
IATROGENE
Exceptionnel
Chirurgie Hernie Discale
Cathéterisation
Tumeur aortique
Très Exceptionnel
Fistule Aorto-Cave
Homme 45 ans
Tableau d’ins cardiaque
Plaie par balle 30 ans auparavant
Spencer et al.
J Vasc Surg
2006;43:836-40
Fistule Aorto-Cave
ETIOLOGIE (1)
ANEVRYSME SOUS-RENAL
TRAUMATISME
> 90%
Très rare
Traumatisme pénétrant
IATROGENE
Exceptionnel
Chirurgie Hernie Discale (L4-L5)
Cathéterisation
Tumeur aortique
Très Exceptionnel
Fistule Aorto-Cave
ETIOLOGIE (2)
ANEVRYSME SOUS-RENAL
DEGENERATIF ++++++
> 90%
> 95%
Inflammatoire
Mycotique, Syphilitique
Behcet
Takayasu
Marfan, Ehlers Danlos
- Faux anévrysme aortique (aorto-iliaque ou aorto-fémoral)
- Endofuite type I après trt endovasculaire d’un AAA
Hetzel et al. J Endovasc Ther 2006;13:117-20
Fujisawa et al. J Cardiovasc Surg 2009;50:387-9
Juszkat et al. Cardiovasc Intervent Radiol 2009;32:776-80
Fistule Aorto-Cave
ANEVRYSME SOUS-RENAL DEGENERATIF
° Incidence
0,2 à 1%
° Homme 9/10
Age moyen : 67 ans
° Diamètre moyen :
3 à 6%
+++++
Gilling-Smith et al. Br J Surg 1991;78:421-6
° Anatomie
VCInf ++++
Veine Iliaque Gauche
VCInf =
Birfurcation ou juste au-dessus
> 90%
Veine rénale gauche rétro-aortique
Veine Iliaque Droite
< 10%
Aorte =
Partie postero-droite de l’AAA
Fistule Aorto-Cave
PHYSIOPATHOLOGIE
La fistule aorto-cave réalise un shunt entre un système artériel
à haute résistance et un système capacitif à basse résistance.
DIMINUTION DES RESISTANCES PERIPHERIQUES
Pression veineuse centrale augmente
Pression artérielle moyenne diminue
= Hypoperfusion périphérique
Fistule Aorto-Cave
PHYSIOPATHOLOGIE
Augmentation de la prè-charge
Insuffisance cardiaque à haut débit
Dilatation des cavités droites
Hypoperfusion périphérique
Insuffisance rénale
Activtion du système Rénine-Angiotensine
= augmentation du volum plasmatique
La régression des anomalies hémodynamiques est complète et immédiate lors de
l’oblitération de la fistule.
Augmentation brutale de la PA lors de la fistule entraîne un reflexe vagal avec
bradycardie parfois sévère (signe de Nicoladoni).
Fistule Aorto-Cave
CLINIQUE (1)
Douleur abdominale
TRIADE
Palpation d’un anévrysme
Souffle systolo-diatolique
< 40%
Fistule Aorto-Cave
CLINIQUE (2)
° Insuffisance cardiaque à haut débit
associant signes droits et gauches
tachycardie, dyspnée, OAP
Hépatomégalie, ascite
° Palpation AAA
° Hyperpression veineuse
Œdème et cyanose des mbres infs
Hématurie
Rectorragie
Priapisme
Varices pulsatiles
Paraplégie
° Etat de choc
° Douleurs abdominales
° Souffle systolo-diastolique
° Insuffisance rénale
Fistule Aorto-Cave
CLINIQUE (3)
148 patients atteints de Fistule Aorto-cave – Revue de la littérature
Gilling-Smith et al. Br J Surg 1991;78:421-6
Fistule Aorto-Cave
CLINIQUE (4)
Cinara et al. Acta chir belg,2005,616-20
Fistule Aorto-Cave
DIAGNOSTIQUE
° Diagnostique n’est pas fait dans un nombre de cas important.
48% (12/25)
Cinara et al. Acta chir belg,2005,616-20
76% (13/17)
Schmidt et al. Thorac Cardiovasc Surg,1994,208-11
° Délai entre la survenue de la Fistule et le Diagnostique est très
difficile à établir
6 heures à 2 ans
Cinara et al. Acta chir belg,2005,616-20
Délai faible lorsqu’il s’agit d’un AAA rompu dans la VCInf ≠ traumatique
Fistule Aorto-Cave
DIAGNOSTIQUE
° ECHO-DOPPLER : haut flux, turbulence, flux veineux fémoral pulsatile +++
° TDM avec une injection ++++++++
- Apparition quasi simultanée du PC dans
aorte et la VCInf
-Dilatation de la VCInf et des veines
rénales
-Mauvaise opacification des reins
- Image directe de la fistule ++++
° IRM : rapporté mais dans la vraie vie ?????
° Artériographie : thérapeutique dans certains traumatismes
Fistule Aorto-Cave
DIAGNOSTIQUE
Fistule Aorto-Cave
DIAGNOSTIQUE
L’ANESTHESISTE peut alerter…………
° Kt Artériel / Swan-Ganz
- Débit cardiaque élevé
- Hypotension artérielle
- Elévation de la PVC
- SvO2 haute
° ETO per-opératoire
- Hypokinésie du VD
- Insuffisance Tricuspide
- Augmentation du débit cardiaque
Fistule Aorto-Cave
TRAITEMENT CHIRURGICAL (1)
Respect de certains principes
° Cell Saver ++++++ indispensable car perte de sang importante
° Voie tranpéritonéale
° Clampage d’amont n°1 / Clampage progressif de l’aorte
° Mobilisation minimale de l’anévrysme
° Contrôle du saignement veineux par compression
° Fermeture de la fistule par voie endoanévrysmale après ablation du thrombus
(pleget ++)
° Greffe aortique prothètique standard
Fistule Aorto-Cave
TRAITEMENT CHIRURGICAL (2)
Contrôle de la Veine
- Tampons et compression par l’aide ++++
- Ballonnet occlusif introduit par voie fémorale
- Ballonnet occlusif introduit par la fistule
- Ligature de la veine
Fistule Aorto-Cave
TRAITEMENT HYBRIDE
Endoprothèse couverte dans la VCInf
+
Traitement chirurgical de l’anévrysme
Pas d’endovasculaire possible pour AAA
JUSTIFICATION
Diminuer la morbidité chirurgicale
Siepe et al. J Vasc Surg 2009;49:1574-6
Fistule Aorto-Cave
TRAITEMENT HYBRIDE
H 66 ans, FAC, paraplégie, AAA de 13 cm.
Drogues inotropes + pour maintenir PA>50 mmHg
Endoprothèse couverte dans la VCInf
Medtronic D 46 mm L 100 mm
AL
Amélioration des paramètres hémodynamiques
Chirurgie classique de l’AAA
Endoprothèse aortobiiliaque
AG
Siepe et al. J Vasc Surg 2009;49:1574-6
Fistule Aorto-Cave
TRAITEMENT HYBRIDE
Siepe et al. J Vasc Surg 2009;49:1574-6
Fistule Aorto-Cave
TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE
AORTO-MONO ILIAQUE + Occluder + Pontage croisé
AORTOBI-ILIAQUE
10 cas rapportés dans la littérature anglo-saxonne
La Question :
FILTRE CAVE avant la mise en place de l’endoprothèse ??
Guzzardi et al. Cardiovasc Intervent Radiol 2009;
Fistule Aorto-Cave
TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE
Traitement endovasculaire premier d’un AAA rompu dans la VCInf
ou dans une veine iliaque primitive (littérature anglo-saxonne)
Fistule Aorto-Cave
RESULTATS
° Traitement HYBRIDE ou ENDOVASCULAIRE
Aucune donnée fiable = Case report
Trt hybride : 1 cas
Trt première intention FAC-AAA : 9 cas depuis 2000
Trt d’une endofuite reponsable de la FAC : 3 cas
° Traitement CHIRURGICAL ++++
Mortalité rapportée dans la littérature : 27 à 61%
Les facteurs de mauvais pronostique sont :
- existence d’une rupture rétropéritonéale associée
- état de choc préopératoire
- Diagnostique non connu avant la chirurgie
Fistule Aorto-Cave
RESULTATS
° Cinara et al. Acta chir belg. 2005;105:616-20
26 FAC – période de 18 ans
65 ans – 24 hommes
5 décés (19,2%)
Tous les décés
Pas de Dc prè-opératoire
Etat de choc à l’arrivée
° Schmidt et al. Thorac Cardiovasc Surg. 1994;42:208-11
17 FAC – période de 30 ans
66 ans – 16 hommes
9 décés (52%)
Facteur pronostique n°1
=
Etat de choc à l’arrivée
Fistule Aorto-Cave
CONCLUSION
Signes hyperpression
veineuse
Tableau
AAA rompu
+
FISTULE AORTOCAVE
Souffle
systolo-diastolique
° Diagnostique en prè-opératoire = facteur pronostique majeur
° Traitement chirurgical : contrôle par voie endoanévrysmale
° Traitement ENDOVASCULAIRE si possible