Transcript Langkah Analisis Akar Masalah

LANGKAH - LANGKAH ANALISIS AKAR MASALAH
( AAM / RCA )
1.
2.
3.
Identifikasi Insiden yang akan di investigasi
Tentukan Tim Investigator
Kumpulkan data & informasi
•
•
•
4.
Petakan Kronologi kejadian
•
•
•
•
5.
( Brainstorming, Brainwriting )
Analisis Informasi
•
•
•
•
7.
Narrative Chronology,
Timeline,
Tabular Timeline,
Time Person Grid.
Identifikasi CMP ( Care Management Problem )
•
6.
Observasi
Dokumentasi
Interview
5 Why’s,
Analisis Perubahan
Analisis Penghalang
FishBone / Analisis Tulang Ikan
Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement
RCA : Root Cause Analysis
LANGKAH 1 & 2
IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM
INSIDEN : _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
TIM :
Ketua
:
______________________________________________________________________
Anggota : 1. ________________________
4. _________________________
2. ________________________
5. _________________________
3. ________________________
6. _________________________
Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ?
YA
TIDAK
Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda,
sudah diwakili didalam Tim tersebut?
YA
TIDAK
Siapa yang menjadi Notulen? ________________________________________
Tanggal dimulai ____________________ Tanggal dilengkapi ______________________________
RCA : Root Cause Analysis
LANGKAH 3 KUMPULKAN DATA & INFORMASI
- Observasi Langsung : __________________________________
__________________________________
- Dokumentasi : 1. …………………………………………………….
2. …………………………………………………….
3. …………………………………………………….
4. ……………………………………………………
5. ……………………………………………………
- Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) :
1. ………………………………………………………
2. ………………………………………………………
3. ………………………………………………………
4. ………………………………………………………
5. ………………………………………………………
RCA : Root Cause Analysis
FORM TABULAR TIMELINE
WAKTU /
KEJADIAN
KEJADIAN
INFORMASI
TAMBAHAN
Good Practice
MASALAH
PELAYANAN
RCA : Root Cause Analysis
FORM TIMEPERSON GRID
WAKTU/
STAF YANG
TERLIBAT
RCA : Root Cause Analysis
LANGKAH 5
IDENTIFIKASI CMP
FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)
Masalah
1
2
3
4
5
RCA : Root Cause Analysis
Instrumen / Tools
LANGKAH 6 ANALISIS INFORMASI
FORM TEHNIK (5) MENGAPA
MASALAH
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa
RCA : Root Cause Analysis
FORM ANALISIS PERUBAHAN
PROSEDUR YG
PROSEDUR YG DILAKUKAN
APAKAH TERDAPAT BUKTI
NORMAL (SOP)
SAAT INSIDEN
PERUBAHAN DLM PROSES
RCA : Root Cause Analysis
FORM ANALISIS PENGHALANG
APA PENGHALANG
PADA MASALAH INI ?
RCA : Root Cause Analysis
APAKAH PENGHALANG
DILAKUKAN ?
MENGAPA PENGHALANG
GAGAL ? APA DAMPAKNYA ?
Fish Bone / Analisis Tulang Ikan
Faktor Pasien
Faktor Staf
Faktor Tugas
Faktor
Komunikasi
KET:
Untuk pengisian lihat Faktor Kontributor
RCA : Root Cause Analysis
Faktor
Eksternal diluar
RS
Faktor
Lingkungan
Kerja
Faktor Tim
Faktor
Organisasi
&
Manajemen
FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS
1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RS
Komponen
a. Regulator dan Ekonomi
b. Peraturan & Kebijakan Depkes
c. Peraturan Nasional
d. Hubungan dengan Organisasi lain
2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMEN
Komponen
Organisasi & Manajemen
Kebijakan, Standar & Tujuan
SubKomponen
a. Struktur Organisasi
b. Pengawasan
c. Jenjang Pengambilan Keputusan
a. Tujuan & Misi
b. Penyusunan Fungsi Manajemen
c. Kontrak Service
d. Sumber Keuangan
e. Pelayanan Informasi
f. Kebijakan diklat
g. Prosedur & Kebijakan
h. Fasilitas & Perlengkapan
i. Manajemen Risiko
j. Manajemen K3
k. Quality Improvement
Administrasi
Sistem Administrasi
Budaya Keselamatan
a. Attitude Kerja
b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf
a. Ketersediaan
b. Tingkat Pendidikan & Keterampilan Staf yang Berbeda
SDM
c. Beban Kerja yang optimal
Diklat
Manajemen Training/Pelatihan/Refreshing
3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA
Komponen
Desain dan Bangunan
Lingkungan
Perlengkapan
SubKomponen
a. Manajemen Pemeliharaan
b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas
a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan Fisik
c. Perpindahan Pasien antar Ruangan
a. Malfungsi Alat
b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, Penggunaan & Maintenanace Peralatan
4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM
Komponen
SubKomponen
Supervisi & Konsultasi
a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi
Konsistensi
b. Cepat Tanggap
a. Kesamaan tugas antar profesi
b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat
Kepemimpinan & Tanggung Jawab
a. Kepemimpinan Efektif
b. Job Desc Jelas
Respon terhadap Insiden
Dukungan per group setelah insiden
5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF
Komponen
Kompetensi
SubKomponen
a. Verifikasi Kualifikasi
b. Verifikasi Pengetahuan & Keterampilan
Stressor Fisik dan Mental
a. Motivasi
b. Stresor Mental: efek beban kerja beban mental
c. Stresor Fisik: Efek beban kerja = Gangguan Fisik
6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS
Komponen
Ketersediaan SOP
SubKomponen
a. Prosedur Peninjauan & Revisi SOP
b. Ketersediaan SOP
c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi
Ketersediaan & akurasi hasil test
a. Test Tidak Dilakukan
b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test
Faktor Penunjang dalam validasi alat medis
a. Ketersediaan, penggunaan, reliabilitas
Desain Tugas
b. Kalibrasi
Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP
7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN
Komponen
SubKomponen
Kondisi
Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi
Personal
a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi Sosial
d. Keluarga
Mengetahui risiko yang berubungan dengan pengobatan
Pengobatan
Riwayat
a. Riwayat Medis
b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi
Hubungan Staf dan Pasien
Hubungan yang baik
8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI
Komponen
Komunikasi Verbal
SubKomponen
a. Komunikasi antar staf junior dan senior
b. Komunikasi antar Profesi
c. Komunikasi antar Staf dan Pasien
d. Komunikasi antar Unit Departemen
Komunikasi Tertulis
Ketidaklengkapan Informasi
LANGKAH 7
AKAR
MASALAH
TINDAKAN
RCA : Root Cause Analysis
FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN
TINGKAT
REKOMENDASI
(Individu, Tim,
Direktorat, RS
PENANGGUNG
JAWAB
WAKTU
SUMBER DAYA
YG DIBUTUHKAN
BUKTI
PENYELESAIAN
PARAF