Transcript Axelpatient på vårdcentral

Axelpatient på vårdcentral
• Vanligt 7-26 % prevalens
• Svårt?
– Skuldran utgörs av fyra leder, 20 muskler
– Stort rörelseomfång (ROM)
– Behov god koordination för att få stabilitet
och styrka
– Rygg, bål och nacke inverkar
– Smärtkänsligaste leden, rikt innerverad
Anatomi
Patientfall:
• Kerstin, 60 år söker för smärta i höger
axel. Svårt att använda axeln,
speciellt i högläge, svårt att sova på
axeln….
• Vad gör du?
• Vilka diffdiagnoser kan du tänka dig?
Vad är vanligast?
Diffdiagnoser?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Impingement, subacromiell
Instabilitet med/utan sekundär impingement
”Frozen shoulder” = Adhesiv capsulit
Trauma/sena effekter efter trauma: Luxation,
SLAP
Rotatorcuffsruptur; traumatisk/degenerativ
Bicepssmärta
Kalkaxel
Överbelastning/Mikrotrauma vid elitidrott
Annat: Malignitet, diskbråck
Impingement, subacromiell
•
•
•
•
•
•
•
•
Vanligast
Ålder < 40 instabilitet orsak
Ålder > 40 degenerativ orsak
”Painful arche”
Bristande funktion rotatorcuff
Trångt anatomiskt: bursit, acromiontyp
Supraspinatustendinos, ruptur
Behandling: 1. träning, rotcuff+ excentrisk, 2.
ev kortisonspruta, 3. op
Instabilitet
• Instabilitet pga ledlaxitet. Smärta och ev
sekundär impingement.
• Instabilitet pga obalans inre-yttre muskulatur
• Behandling: Träning koordination + rotatorcuff
• Axelluxation: Fall mot utsträckt arm. Kunna
reponering.
• Obs! Kom ihåg bakre lux; t ex EP
• Främre instabilitet efter luxation
– 10 % chans att bli bra utan op efter lux, sämre
prognos hos yngre individer, Bankartskada, främre
ledkapsel
Adhesiv kapsulit; Frozen shoulder
• Adherenser i ledkapseln: uttalad smärta och
tilltagande rörelsinskränkning, muskelatrofier.
• Oklar etiologi, tar ca 2 år till läkning, stort handikapp.
• Status: uttalad rörelseinskränkning ffa utåtrot
• Behandling:
1. Prövostadiet: intraartikulär kortisoninj
2. Expektans, smärtlindring.
3. Artroscopi, lösning adherenser + kortison
• Finns i annan form hos diabetiker: yngre åldrar, mindre
smärta, ofta bilat, sämre prognos
Annat
• Kalkaxel, snabbt debuterande svår smärta,
palpöm ant, rtg: kalk i supraspinatussena
• Bicepssmärta: Långa senan i leden, går ofta av,
degenerativt (Popeye)Trauma: dragvåld: SLAP
• Rotatorcuffsruptur: om traumatisk op! Oftast
degenerativ hos äldre patienter, ger smärta,
impingement, ”caput högt i leden”
• Malignitet, skelettmetastaser
• Artros; AC-led, glenohumeralled
• Nacke, rot- eller nervpåverkan
Så tillbaka till vår patient!
• Vad är viktigast för att komma fram
till diagnos och behandling?
• Vad vill du fråga i anamnesen?
Anamnes
•
•
•
•
•
•
•
•
Ålder
Trauma, tidigare trauma
Andra sjukdomar; diabetes, mal, RA
Hur länge besvär?
I vilka situationer/rörelser besvär?
Hur påverkar det patienten?
Arbete? Idrott? Sömn? Oro?
Nervpåverkan, domningar, svaghet?
Så till undersökning
• Vad är det du kan göra för att få mera
svar av din undersökning.
• Hur göra strukturerat axelstatus?
Status: Inspektion + ROM
Hållning? Kyfos? Symmetri?
Atrofier?
Rörelseomfång axel, assymetri?
Skulderbladets rörelser, assymetri?
Smärtpåverkan, undvikande?
Status: Palpation
Spänning i muskulatur?
Smärta muskler t ex Trapezius
Smärta AC-led, proc coracoideus, andra
strukturer?
Nacke
Status: Instabilitetstest
– Apprehensiontest (främre instabilitet)
– Posterior instabilitet (jämför barnhöfter)
– Sulcus sign (generell ledlaxitet, övr leder)
(Fördel att göra AC-ledstest och gå över i
impingementtesteri anslutning till detta rent
praktiskt.)
Status: Subacromiell impingement
– Hawkins: inåtrot i 90 gr abd-flex,
”snärtigt”
– ”Painful arche”, 80-120 gr abd
– Jobes, ”empty can”, inåtrot, eleverat:
supraspinatus
– Speeds test, utåtrot eleverat: biceps
– Ev spruta LA subacromiellt för att
undvika smärthämning
Status Rotatorcuff
• Supraspinatus: Jobe, inåtroterad elevation
diagonalt fram mot motstånd, ev med LA
• Subscapularis: maximal inåtrotation mot
motstånd: lift-off-test eller napoleontest
• Infraspinatus: utåtrotation mot motstånd
I 90 gr armbågsflektion intill kroppen
Status: Övrigt
• AC-led: Cross-body-test
• Nacke: ROM, Kompressionstest (Spurlers)
• Ev neurologi: anatomiskt korrelat till nerver
eller dermatom? Separat föreläsning
– sensibilitet
– svaghet
– reflexer
Träna själva!
• Försök hitta ett bra flöde, då går
axelundersökning på 3-5 min.
• Kom ihåg vad ni letar efter, mindre
viktigt med egennamn, tänk på vad ni
testar istället!
Diagnos?
• Diagnosen kan ofta ställas kliniskt med adekvat
anamnes och status.
• Slätröntgen kan vara komplement.
• Observera att MR visar en axel i fixerat neutralt
läge, dynamiska effekter eller skador syns inte.
Ibland kan ultraljud vara bättre.
• Artroscopi för dem med svåra, oklara eller
bestående problem.
• Glöm inte nacke och andra neurogena
smärtor/skador
Kerstin då?
• Visar sig att hon är frisk i övrigt. Har ont när hon
abducerar armen mer än 80 grader. Börjar
rotera skulderbladet och är smärtpåverkad.
Tilltagande värk senaste månaderna.
• Pos impingementtest, svag i supraspinatustest,
men ok efter LA. Muskelfunktioner intakta i
rotatorcuff i övrigt.
• Diagnos? Ytterligare utredning? Behandling?
Behandling
• God stabilitet och koordination i rotatorcuff,
skulderblad och bål medför bättre funktion och
mindre smärta. Förstahandsval nästan alltid
duktig sjukgymnast för aktiv behandling.
• Excentrisk träning vid tendinos.
• I vissa fall NSAID, kortisoninjektion, bristande
evidens.
• Op och artoscopi t ex vid främre instabilitet, svår
och beh-resistent impingement, adhesiv
kapsulit.
Och som alltid…
• Blir patienten hjälpt av att få en
förklaring till sina besvär.
• Blir patienten (och du!) tryggare av
ordentlig undersökning.
Lycka till!