Transcript скачать

Медико-генетическое
консультирование.
Пренатальная
диагностика
Выполнила:
студентка 5 курса
1 мед. 7 дес.
Гальченко Е.В
МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ (МГК)- ЭТО ОДИН ИЗ
ВИДОВ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, НАПРАВЛЕННЫЙ
НА ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ РОЖДЕНИЯ РЕБЕНКА С
НАСЛЕДСТВЕННЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ.


Впервые медико-генетическая
консультация была организована
выдающимся отечественным
невропатологом С.Н. Давиденковым
в конце 20-х гг. прошлого века на
базе Института нервнопсихиатрической профилактики в
Москве
Термин «генетическая консультация»
был предложен С. Ридом в 1947
МЕТОДЫ МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОГО
КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ
А) Изучение родословной или генеалогический
метод
Б) Исследование хромосомного набора будущих
родителей
В) Пренатальная диагностика
 Неинвазивные методы
 Инвазивные методы
Г) Периконцепционная профилактика
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ,
ПРИМЕНЯЕМЫЕ В МЕДИЦИНСКОЙ
ГЕНЕТИКЕ










Клинико-генеалогический метод
Близнецовый метод
Популяционно-статистический метод
Цитогенетический метод
Биохимические методы
Цитологические методы (цитохимические,
электронно-микроскопические)
Иммунологические методы
Молекулярно-генетические методы (метод
полимеразной цепной реакции, ДНК-зондовая
диагностика)
Метод дерматоглифики и пальмоскопии
Методы пренатальной диагностики
(ультразвуковое сканирование, амнио – или
фетоскопия, амниоцентез, биопсия хориона,
скрининг факторов сыворотки крови матери)
Оценка риска рождения ребенка с хромосомной патологией в зависимости от возраста и
срока беременности
Возраст
(лет)
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
9 — 14 недель беременности
15—20 недель беременности
На момент рождения
трисомия
трисомия
трисомия
трисомия
трисомия
трисомия
трисомия
трисомия
трисомия
21
18
13
21
18
13
21
18
13
1/690
1/687
1/675
1/659
1/640
1/616
1/586
1/551
1/510
1/464
1/415
1/363
1/311
1/262
1/216
1/175
1/140
1/111
1/86
1/67
1/51
1/39
1/30
1/23
1/17
1/13
1/2193
1/2164
1/2126
1/2077
1/2015
1/1939
1/1846
1/1735
1/1606
1/1462
1/1306
1/1143
1/981
1/825
1/681
1/552
1/4 1 1
1/348
1/272
1/211
1/162
1/124
1/94
1/72
1/54
1/41
1/6125
1/6042
1/5936
1/5800
1/5628
1/5414
1/1554
1/4844
1/4485
1/4082
1/3646
1/3193
1/2739
1/2303
1/1901
1/1542
1/1233
1/973
1/760
1/588
1/452
1/346
1/263
1/200
1/151
1/114
1/1025
1/1012
1/994
1/971
1/942
1/906
1/863
1/811
1/751
1/683
1/610
1/535
1/459
1/386
1/318
1/258
1/206
1/163
1/127
1/98
1/76
1/58
1/44
1/33
1/25
1/19
1/4576
1/4514
1/4435
1/4333
1/4204
1/4045
1/3850
1/3619
1/3351
1/3050
1/2724
1/2385
1/2046
1/1721
1/1420
1/1152
1/921
1/727
1/567
1/439
1/338
1/258
1/197
1/149
1/113
1/85
1/15656
1/15444
1/15172
1/14824
1/14385
1/13839
1/13174
1/12382
1/11464
1/10434
1/9320
1/8161
1/7001
1/5887
1/4859
1/3942
1/3151
1/2486
1/1941
1/1503
1/1156
1/884
1/673
1/511
1/387
1/292
1/1529
1/1508
1/1482
1/1448
1/1405
1/1352
1/1287
1/1209
1/1120
1/1019
1/910
1/797
1/684
1/575
1/475
1/385
1/308
1/243
1/190
1/147
1/113
1/86
1/66
1/50
1/38
1/29
1/15507
1/15298
1/15029
1/14684
1/14249
1/13708
1/13049
1/12265
1/11356
1/10336
1/9232
1/8083
1/6935
1/5832
1/4813
1/3905
1/3121
1/2463
1/1923
1/1489
1/1145
1/875
1/667
1/506
1/383
1/289
1/36148
1/35660
1/35031
1/34228
1/33214
1/31954
1/30417
1/28588
1/26469
1/24092
1/12520
1/18842
1/16165
1/13594
1/11218
1/9102
1/7274
1/5740
1/4482
1/3470
1/2668
1/2040
1/1554
1/1179
1/893
1/675
Аномалии кариотипа плода при сроке беременности 16—17
недель в зависимости от возраста матери
Возраст матери
Трисомия 21 (с. Дауна), %
Всего хромосомных
аберрации, %
35
0,35
0,91
36
0,57
1,09
37
0,68
1,24
38
0,81
1,39
39
1,09
1,87
40
1,23
2,13
41
1,47
2,64
42
2,19
3,77
43
3,24
5,02
ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Пренатальная диагностика — это
внутриутробное обследование
ребенка еще до его рождения,
направленное на выявление у
плода наследственных заболеваний
и пороков развития.
Неинвазивные методы абсолютно
безопасны и включают
ультразвуковое сканирование плода
и определение биохимических
маркеров в крови беременной.
ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА


Инвазивные методы предполагают
медицинское «вторжение» в полость матки,
чтобы взять материал для исследования и с
высокой точностью определить кариотип
плода
Выполнение инвазивных процедур связано
с риском осложнений, поэтому проводятся
они по строгим показаниям:
* возраст беременной 35 лет и старше;
* в семье уже рождался ребенок с
хромосомной патологией или пороками
развития;
* родители являются носителями
хромосомных перестроек;
* имеют отклонения от нормы уровня
биохимических маркеров (PPAP, ХГЧ,
АФП);
* при обнаружении во время УЗисследования пороков развития или
отклонений.
Диагностические методы пренатальной диагностики на разных сроках беременности
Срок беременности (недели)
доимплантационная
Метод диагностики
ДНК-диагностика
Материал для исследования
Полярные тельца (1 и 2)
Молекулярно- цитогенетический анализ Единичные бластомеры
ДНК-диагностика
9—14
15—19
Цитогенетический анализ
Ворсинчатый хорион
Биохимический анализ
Сыворотка крови матери
УЗИ
ДНК-диагностика
Ворсины плаценты
Цитогенетический анализ
Амниотическая жидкость
Биохимический анализ
Клетки амниотической жидкости
Сыворотка крови матери
УЗИ
Кровь из пуповины плода
ДНК-диагностика
20—24
Цитогенетический анализ
Биохимический анализ УЗИ
Ворсины плаценты
Амниотическая жидкость
Клетки амниотической жидкости
Сыворотка крови матери
ПРЯМЫЕ НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ
ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
Наиболее распространенным
и самым эффективным
прямым неинвазивным
методом исследования плода
является ультразвуковое
обследование (сканирование)
- ультразвуковая диагностика
Первое УЗИ выполняется
между 10 и 14 неделями
беременности
второе - между 20 и 24
третье - между 32 и 34
неделями
1 ТРИМЕСТР

В первом триместре беременности УЗИ
позволяет диагностировать внематочную
беременность, угрозу выкидыша, грубые
пороки развития, как правило,
несовместимые с жизнью или
приводящие к тяжелой инвалидизации
ребенка после рождения, а также
заподозрить ряд наследственных
заболеваний.
4 неделя
ЭМБРИОНАЛЬНЫЙ ПЕРИОД

Эмбриональный период длится с 6-й по
10-ю неделю беременности. Данный
период развития ребенка исключительно
важен. В этот критический период
эмбрион наиболее восприимчив к
воздействию любых факторов, способных
повлиять на его развитие.
9 неделя
беременности
9 неделя
2 ТРИМЕСТР
Во втором триместре беременности УЗИ
незаменимо для оценки развития плода ультразвуковое сканирование позволяет
определить соответствие малыша сроку
беременности, изучить состояние
плаценты (ее размеры, в частности).
13 неделя
беременности
13 неделя беременности
16 неделя беременности
3 ТРИМЕСТР

В третьем триместре главной
миссией УЗИ можно считать
оценку фетоплацентарного
комплекса, дородовую
диагностику врожденных
пороков развития плода.
На этом отрезке
беременности
диагностируются так
называемые поздно
выявляемые пороки развития.
Такие, например, как
гидронефроз и мегауретер
33 неделя беременности
38 неделя
ТРЕХМЕРНОЕ УЗИ

Трехмерная
ультрасонография в
поверхностном
режиме
используется, когда
при двухмерном
исследовании
возникает
подозрение о
наличии аномалий.
Порок развития плода - дефект верхнего неба, волчья пасть
Частота хромосомных нарушений у плодов
с изолированными и множественными пороками развития,
обнаруженными при УЗИ [16]
n
Изолированный признак
690
94
2%
4%
При сочетании с другими
признаками
17%
39%
1884
1%
48%
101
0%
52%
118
65
312
0%
—
52%
51%
62%
71%
371
19%
45%
Диафрагмальная грыжа
173
2%
49%
Врожденные пороки
сердца
829
16%
fi6%
Атрезия
двенадцатиперстной кишки
44
38%
64%
Гиперэхогенный кишечник
196
7%
42%
Омфалоцеле
495
8%
46%
Аномалия
Вентрикуломегалия
Голопрозэнцефалия
Кисты сосудистого
сплетения
Киста задней черепной
ямки
Расщелина лица
Микрогнатия
Кистозная гигрома
Избыточная шейная
складка
БИОХИМИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ
С этой целью в крови беременных женщин
определяют гормоны: свободный бета-ХГЧ и
ПАПП-А-белок — так называемый «двойной
тест»
ХГЧ, АФП, НЭ — так называемый «тройной
тест» — с последующим расчетом риска
появления патологии.
«ДВОЙНОЙ ТЕСТ»:
-Свободная субъединица бета-ХГЧ (хорионический
гонадотропин) является лучшим (чем общий ХГЧ) маркером
патологии плода, выявляемой в первом триместре. Синтез
ХГЧ осуществляется клетками трофобласта плода и
начинается после имплантации эмбриона в полость матки,
продолжаясь на протяжении всей беременности. Пик
концентрации ХГЧ отмечается на 11–12 неделе беременности,
а затем снижается в связи развитием плаценты.
-ПАПП-А-белок (ассоциированный с беременностью
плазменный белок А) синтезируется плацентой, его уровень
резко увеличивается при беременности. Он считается лучшим
гормональным маркером 1-ого триместра беременности для
диагностики синдрома Дауна. Рекомендуемые сроки
тестирования пациенток — 9–14-ая неделя беременности
(оптимально 10–13-ая неделя). Таким образом, использование
«двойного теста» оптимально в первом триместре
беременности.
«ТРОЙНОЙ ТЕСТ»:
Основными маркерами для пренатальной диагностики 2-ого
триместра беременности традиционно являются гормоны ХГЧ,
АФП и свободный эстриол.
АФП (альфа-фетопротеин) — это вещество, которое вырабатывается
печенью плода, а затем через плаценту попадает в кровь
беременной женщины. В случаях, когда у плода имеются
некоторые тяжелые пороки развития (черепно-мозговые или
спинномозговые грыжи, называемые дефектами закрытия
нервной трубки, а также незаращение передней брюшной стенки
и т.д.) анализ показывает значительное повышение уровня АФП в
крови матери. И, наоборот, при синдроме Дауна у плода, уровень
АФП в крови матери сильно снижается.
Для ХГЧ (хорионический гонадотропин) и НЭ
(неконъюгированный (несвязанный, свободный) эстриол)
рекомендуемые сроки тестирования пациенток — 14–21-ая неделя
беременности (оптимально 16–20-ая неделя).
Таким образом, использование «тройного теста» оптимально во
втором триместре беременности.
Инвазивные методы пренатальной диагностики
Эффективность
Метод
Способ выполнения
получения
материала
Срок
проведения
Трансцервикальная
биопсия (или аспирация)
хориона
Инфекции
Многоплодная
беременность
Стеноз
8—12
Трансабдоминальная
аспирация хориона (или
плаценты)
цервикального канала
Расположение
хориона
Внутриматочные
инфекции
Кровотечения Гематомы
Гибель плода
11,2—32,2%
по передней
хориона (20—
100мг)
Пунктирование
брюшной стенки
иглой с мандреном 95% с первой
и аспирация ворсин попытки 99,1—
хориона (2 — 50 мг) 99,7% с двух
шприцем или
попыток
вакуумной
системой
Ранние осложнения
(недели)
Введение щипцов
или катетера через
цервикальный
канал
90% с первой
попытки
в просвет между
и 96,4—99.5%
стенкой матки и
оболочками
с двух
плода, биопсия или
попыток
аспирация ворсин
Противопоказания
стенке матки
Обширная миома
матки
9,5—32
Переднебрюшинное
расположение петель
кишечника
Перитониты
Кровотечения Гибель
плода 1-4,4%
Инвазивные методы пренатальной диагностики
Ранний амниоцентез
Пунктнронннне
брюшной стенки
иглой с
мандреном,
аспирации 7 мл
АЖ
до 100%
13—14
Маловодие
Гибель плода 1%
Пунктирование
брюшной
Олигогидрамнион
Инфекции
стенки иглой
Амниоцентез
Олигогидрамнион
Инфекции
100%
15—20
Абсолютных нет
с мандреном.
аспирация
Гибель плода
0,3—1,2%
40 и более мл ЛЖ
Хорионамниониты
Пунктирование
свободной
Кордоцентез
петли пуповины и
аспирация
1 — 2 мл крови
Излитие АЖ
95-97%
20—34
Абсолютных нет
Rh-иммунизация
Гематома пуповины
Брадикардия
Гибель плода 1—7%
Показания для направления беременной на цитогенетическую
пренатальную диагностику
Риск рождения ребенка с хромосомной
патологией (%)
Показание
1. Возраст 35 лет и старше
2. Рождение предыдущего ребенка с
с.Дауна или другими хромосомными
аберрациями
3, Семейное носительство хромосомных
перестроек
4. Привычное невынашивание
5. Рождение предыдущего ребенка с
множественными пороками развития
6.
Биохимические
хромосомных болезней
уровня АФП и/или ХГ)
маркеры
(отклонении
7.
Ультразвуковые
маркеры
хромосомных болезней у плода
8. Моногенные заболевания
9. Озабоченность, состоянием плода
10. Прочие
2,2— 3,1*
1—2
5—23
1—2
3
4
11,3**
1
1
1
ПРОГРАММЫ СКРИНИНГА НОВОРОЖДЕННЫХ ПРИ
ДИАГНОСТИКЕ НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Основная цель
программ массового
просеивания
новорожденных на
наследственные
болезни - это раннее
выявление заболевания
на доклинической
стадии и организации
лечения
ЭТАПЫ СКРИНИНГА:
1) взятие биологического
материала для исследования у
всех новорожденных и доставка
материала в диагностическую
лабораторию.
2) лабораторная просеивающая
диагностика.
3)уточняющая диагностика всех
случаев с положительными
результатами.
4)лечение больных и их
диспасеризация с контролем за
ходом лечения.
5)медико-генетическое
консультирование семьи.
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ БОЛЕЗНИ,
ПОДЛЕЖАЩИЕ МАССОВОМУ СКРИНИНГУ
Болезнь
Частота среди
новорожденны
х (в среднем)
Наличие
клинических
показаний
Возможность
профилактичес
кого лечения.
Наличие метода
просеивающей
диагностики
Фенилкетонурия
1:10000
+
+
+
Врожденный
гипотиреоз
1:5000
+
+
+
Врожденная
гиперплазия
надпочечников
1:5000
+
+
+
Галактоземия
1:40000
-
-
-
Муковисцидоз
1:2500
-
-
-
Благодарю за внимание