Transcript скачать
ВРОЖДЕННЫЙ ГИПОТИРЕОЗ Крыхтина М. А. Гипотиреоз: жизнь в замедленном темпе • Кто из нас не слышал, как родители, бабушки и дедушки с гордостью рассказывают о рождении в семье настоящего богатыря — больше 4 кг весом... Порой восторженные родственники еще добавляют, что и ведет себя младенец соответственно — много спит, плачет редко и к тому же чуть не басом... То, чему так умиляется на первых порах родня, вызывает настоящую обеспокоенность у врачей, поскольку эти признаки, особенно в сочетании с фактом переношенной (свыше 42 недель) беременности мамы, могут косвенно свидетельствовать о врожденном гипотиреозе… Как все начиналось… • На протяжении всей истории изучения врожденного гипотиреоза (ВГ) это заболевание называлось поразному: кретинизм, эндемический кретинизм, зобный кретинизм, спорадический кретинизм. • Первое описание спорадического кретинизма было сделано в 1850 году Томасом Карлингом (Thomas Curling), который впервые отличил его от эндемического кретинизма. • Термин врожденный гипотиреоз в настоящее время используется для обозначение гипотиреоза любого генеза, который манифестирует и диагностируется при рождении. • ВРОЖДЕННЫЙ ГИПОТИРЕОЗ В основе заболевания лежит полная или частичная недостаточность тиреоидных гормонов, приводящая к задержке развития и дифференцировки всех органов и систем. В первую очередь у плода, новорожденного ребенка "страдает" от недостатка тиреоидных гормонов центральная нервная система. • Заболевание встречается частотой 1 случай на 4000–5000 новорожденных в Европе. • Северной Америке, до 1 на 6.000-7.000 новорожденных в Японии, у лиц негроидной расы заболевание встречается достаточно редко. • У девочек заболевание выявляется в 2–2,5 раза чаще, чем у мальчиков. Эмбриогенез • • • 3 - 4 неделя – возникновение зачатка щитовидной железы 8 - 12 неделя – начало функционирования щитовидной железы К 36 неделе – концентрация ТТГ, Т3, Т4 достигают нормы взрослых Тиреоидные гормоны плода и матери • До 50% Т4 в крови плода представлены материнскими. Таким образом материнские тиреоидные гормоны защищают плод от гипотиреоза • Гипотиреоз у беременных приводит к бесплодию или самопроизвольным абортам (50%) • Частота гипотиреоза у беременных всего 0,3% • • • • • • • • • • • • • • • • ЭТИОЛОГИЯ И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ОСНОВНЫХ ФОРМ ВРОЖДЕННОГО ГИПОТИРЕОЗА. А. Дисгенезия щитовидной железы Эктопия Агенезия или гипогенезия 45% 25% <3% мутации TTF-1, TTF-2, PAX-8 Возможно другие мутации. В. Дисгормоногенез 20% Нечувствительность к ТТГ. Дефекты транспорта йода. Дефекты органификации .Дефекты тиреоглобулина. Дефекты йодтирозин-дейодиназы С. Транзиторный гипотиреоз 4%* Материнские антитела блокирующие рецепторы ТТГ. Тиростатики. Амиодарон. Высокие дозы йода. Другие факторы D. Транзиторная идиопатическая гипртиротропинемия <1%* Факторы, перечисленные выше (С), действующие менее интенсивно. Дисгенезия щитовидной железы при достаточно большом объеме резидуальной ткани. Легкий дисгормоногенез. Е. Гипоталамо-гипофизарные нарушения 5% Гипоталамо-гипофизарные дисгенезии Функциональный гипопитуитаризм. Дефицит ТТГ Мутации генов SHH, SIX-3, ZIC-2, HESX-1, Pit-1, Prop-1 Мутации гена b-ТТГ * Распространенность транзиторного ВГ и гипертиротропинемии в Европе и других регионах йодного дефицита достигает 20 - 25% случаев ДИАГНОСТИКА • Впервые скрининг на врожденное заболевание (фенилкетонурия) был осуществлен в 1961 году, а 12 лет спустя в Канаде (Квебек) было проведено скрининговое обследование новорожденных на врожденный гипотиреоз, путем определения у новорожденных уровня Т4 радиоиммунологическим методом в сухом пятне крови на фильтровальной бумаге. • В настоящее время неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз рутинный и эффективный метод обследования новорожденных с целью ранней диагностики заболевания. • ПОЧЕМУ БЫЛ ВВЕДЕН СКРИНИНГ НА ВРОЖДЕННЫЙ ГИПОТИРЕОЗ? 1. Высокая частота встречаемости врожденного гипотиреоза (в европейских странах 1:3000-1:4000 новорожденных) 2. Лечение начатое в первые дни жизни предотвращает грубую задержку умственного развития 3. Клинические проявления заболевания появляются после 3-х месяцев жизни 4. Высокая чувствительность метода 5. Лечение дешевое, простое, очень эффективное 6. Высокая экономическая эффективность ЭТАПЫ ПРОВЕДЕНИЯ НЕОНАТАЛЬНОГО СКРИНИНГА НА ВРОЖДЕННЫЙ ГИПОТИРЕОЗ • • 1 ЭТАП - РОДИЛЬНЫЙ ДОМ У всех новорожденных на 4-5 день жизни (у недоношенных детей на 7-14 день жизни) берется кровь (чаще из пятки) и в виде капель (6-8 капель) наносится на специальную пористую, фильтровальную бумагу. Все полученные и высушенные образцы крови отсылаются в специализированную лабораторию, где проводится определение ТТГ. Уровень ТТГ до 20 мкЕд/мл — это вариант нормы. Все образцы с концентрацией ТТГ выше 20 мкЕд/мл (пороговый уровень) должны быть проверены повторно, концентрация ТТГ выше 50 мкЕд/мл позволяет заподозрить гипотиреоз, а уровни ТТГ выше 100 мкЕд/мл с высокой степенью вероятности указывают на наличие заболевания. • • II ЭТАП - ДЕТСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА (ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ УЧАСТОК) На этом этапе проводится динамическое диспансерное наблюдение за детьми с врожденным гипотиреозом, выявленным по результатам неонатального скрининга, проводятся контрольные исследования концентрации гормонов (ТТГ, ТЗ, Т4) в сыворотке крови в следующие сроки: Контрольные заборы крови проводятся через 2 недели и 1,5 месяца после начала заместительной терапии. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ • Шкала Апгар для диагностики врожденного гипотиреоза у новорожденных • • • • • • • • • дальнейшем (на 3-4 месяце жизни), если не начато лечение, появляются другие клинические симптомы заболевания сниженный аппетит, затруднения при глотании, плохая прибавка в массе тела; метеоризм, запоры; сухость, бледность, шелушение кожных покровов; гипотермия (холодные кисти, стопы); ломкие, сухие, тусклые волосы; В более поздние сроки, после 5-6 месяца жизни на первый план выступает нарастающая задержка психомоторного, физического развития ребенка. Пропорции тела у детей с гипотиреозом без лечения приближаются к хондродистрофическим, отстает развитие лицевого скелета (широкая запавшая переносица, гипертелоризм, позднее закрытие родничков). Запаздыает прорезывание, а позднее и смена зубов. Обращает на себя внимание кардиомегалия, глухость сердечных тонов, снижение АД, уменьшение пульсового давления, брадикардия (у детей первых месяцев частота пульса может быть нормальной). • В качестве дополнительных методов обследования (у детей более старшего возраста) могут быть использованы: 1. рентгенологическое исследование конечностей (отмечается задержка появления ядер окостенения, их асимметрия, нарушение последовательности появления, патогномоничным признаком является эпифизарный дисгенез); 2. общий анализ крови (анемия, иногда ускорение СОЭ); 3. биохимический анализ крови (гиперхолестеринемия); 4. ЭКГ ( снижение вольтажа, замедление проводимости, удлинение систолы, синусовая брадикардия); Поздняя диагностика гипотиреоза приводит • Необратимые последствия для умственного развития ребенка • Отставание в стато – моторном развитии • Грубое отставание в физическом развитии. Низкорослость в возрасте до 6 лет обусловлена прежде всего гипотиреозом Клинический случай • Девочке 13 лет, диагноз врожденного первичного гипотиреоза поставлен своевременно – в первые месяцы жизни, назначена заместительная терапия, которую родители не проводили, т.к. уехали за пределы региона. Поступила в клинику с глубокой задержкой психо-речевого развития и задержкой роста (длина тела – 105 см при должной 155 см). Типичные проявления микседемы – грубые черты лица, широкое переносье, макроглоссия; слизистый отек тканей, особенно на шее, лице и туловище; низкий грубый голос; сухая кожа; ломкие, сухие волосы; пупочная грыжа. ЛЕЧЕНИЕ • • • • • Лечение в большинстве стран начинают не позднее первого месяца жизни, в среднем на 2-й нед, например в Германии лечение начинают на 8–9-й день жизни, в Великобритании — на 11–15й день. Препаратом первого ряда при лечении врожденного гипотиреоза является левотироксин натрия. Препарат может выпускаться в различных дозировках — 25, 50 и 100 мкг в одной таблетке Левотироксин совершенно идентичен естественному гормону человека тироксину, что является главным его преимуществом перед другими синтетическими препаратами. Всю суточную дозу необходимо давать утром за 30 мин до завтрака, с небольшим количеством жидкости. Маленьким детям препарат следует назначать во время утреннего кормления, в растолченном виде. Начальная дозировка левотироксина составляет 12,5–25–50 мкг/сут или 10–15 мкг/кг/сут. • • • • • • Критерии адекватности лечения врожденного гипотиреоза на первом году жизни. - Уровень Т4 (нормализуется через 1-2 недели после начала лечения) - Уровень ТТГ (нормализуется через 3-4 недели после начала лечения) - Нормальная прибавка роста и массы тела - Отсутствие запоров - Нормальное психическое развитие • • • • • • • • Критерии адекватности лечения врожденного гипотиреоза после года. - Нормальный уровень ТТГ - Нормальный уровень Т4 - Нормальная динамика роста - Показатели дифференцировки скелета - Отсутствие запоров - Частота пульса - Нормальное психическое развитие Основной лозунг – это профилактика • 5% пациентов специальных интернатов – это последствия поздно диагностированно го гипотиреоза Прогноз • Прогноз благоприятный если лечение начато своевременно (до 3 месяцев), проводится регулярно и правильно Часто, общаясь с друзьями, мы бросаем насмешливое «кретин», иногда даже не представляя, какими качествами награждаем своего приятеля. Высшая степень поражения мозга при тяжелом йод-дефиците -кретинизм. Они похожи на маленьких злобных гномов. Карликовый рост, маленькие скрюченные ножки, непропорциональные части тела. Невероятно большая голова, верхняя часть которой шире нижней, насажена почти на плечи. Маленькие глазки-щелочки из-под нависшего лба безразлично взирают на мир. Представления кретинов об окружающей жизни сужены до самых элементарных потребностей, иногда они могут осваивать простые навыки, но в основном они замкнуты, тяжело идут на контакт, подвержены параноидным и депрессивным реакциям. У них нарушено артикулирующее словообразование, иногда они страдают глухонемотой. Едва ли не самое страшное последствие йодного дефицита -врожденный гипотиреоз, который у новорожденных является хорошо известной причиной умственной отсталости. ЗАДУМАЙТЕСЬ НАД ЭТИМ! Спасибо за внимание!