Transcript 6-3 کفایت دیالیز

‫اداره امور بيماريهاي خاص‬
‫دكتر محمدرضا مرواريدي‬
‫عوامل مؤثر در بهبود كيفيت دياليز و‬
‫نحوه افزايش اين كيفيت كدامند؟‬
‫چگونه اين كيفيت را اندازه گيري كنيم؟‬
‫پايه اصلي سنجش كفايت دياليز‬
‫اوره خون )‪ (Blood urea nitrogen‬است‪.‬‬
‫‪.1‬‬
‫افزايش اوره پالسما در حالت اورمي‬
‫‪.2‬‬
‫بسياري از عوارض به علت افزايش اوره پالسما است‪.‬‬
‫‪.3‬‬
‫اوره مولكولي كوچك است و به راحتي طي ‪ 4‬ساعت‬
‫دياليز برداشته مي شود‪.‬‬
‫نكته مهم‬
‫سطح پالسمائي اوره با ميزان دريافت پروتئين و برداشت اوره ارتباط‬
‫دارد‪.‬‬
‫نتيجه‪ :‬سطح پالسمائي اوره به تنهايي براي كفايت دياليز كافي‬
‫نيست ‪ ،‬ميزان برداشت اوره اهميت دارد‪.‬‬
NITROGENOUS WASTES

Urea


Uric acid


nucleic acid catabolism
Creatinine


proteinsamino acids NH2 removed forms
ammonia, liver converts to urea
creatinine phosphate catabolism
Amonia
N ‫ـــــ‬H 3
‫كفايت دياليز‪ :‬چه موقع؟ چه كسي؟ چگونه؟‬
‫‪ .1‬قبل از دياليز (چه گلي مي خواهيم به سر بيمارمان بزنيم؟!)‬
‫چه صافي انتخاب كنيم؟ چه مدت دياليز كنيم؟‬
‫آيا به كفايت خوبي خواهيم رسيد؟ چه سرعت جريان خوني الزم‬
‫است؟‪......‬‬
‫‪ -2‬بعد از دياليز (چه دسته گلي به آب داده ايم؟)‬
‫صافي خوبي انتخاب كرده ايم؟ مدت دياليز كافي بوده است؟‬
‫به كفايت خوبي رسيده ايم؟ به جريان خون خوبي دست يافته ايم؟‬
‫‪......‬‬
‫انواع ابزارها و روشهاي محاسبه كفايت دياليز‬
‫‪.1‬‬
‫استفاده از روشهاي دستي و نمودارهاي حجم‬
‫توزيع اوره – كليرانس صافي در دور پمپهاي مختلف‬
‫و نمودار تخمين كفايت دياليز با استفاده از ‪URR‬‬
‫‪.2‬‬
‫استفاده از روشهاي نرم افزاري‬
‫الف‪ :‬نرم افزار محاسبه ‪ URR‬و كفايت دياليز‬
‫ب‪ :‬نرم افزار جامع بيماران خاص‬
‫)‪UREA REDUCTION RATIO (URR‬‬
‫نسبت برداشت اوره است‪ .‬به صورت درصد بيان مي شود‪.‬‬
‫مثال‪:‬‬
‫‪ = 60‬قبل از دياليز ‪BUN‬‬
‫‪ = 18‬بعد از دياليز ‪BUN‬‬
‫فرمول‪:‬‬
‫بعد از دياليز ‪ -BUN‬قبل از دياليز ‪BUN‬‬
‫‪×100‬‬
‫بعد از دياليز ‪BUN‬‬
‫‪×100 =%70‬‬
‫‪60-18‬‬
‫‪60‬‬
‫چقدر اوره برداشت كنيم؟‬
‫در صورتيكه درطي دياليز موفق به برداشت‬
‫‪( %70‬يا ‪ )%65‬اوره بشویم ‪،‬به كيفيت‬
‫مناسب دياليز معادل ‪ 1/3‬رسيده ايم‪.‬‬
‫ارتباط كفايت دياليز با برداشت اوره‬
‫‪URR %70 ≈ 1/3 KT/V‬‬
‫‪URR %63 ≈ 1/2 KT/V‬‬
‫آيا ‪ UF‬روي كفايت دياليز تأثير دارد؟‬
‫خاصيت ‪ :solvont drag‬انتقال آب به همراه خود‪،‬‬
‫مواد را جابجا مي كند‪ .‬بخصوص مواد با وزن‬
‫مولكولي كم (مانند اوره)‬
‫محاسبه كفايت دياليز براساس برداشت اوره‬
‫‪.1‬‬
‫ميزان برداشت اوره را محاسبه كنيد‪.‬‬
‫فرمول‪:‬‬
‫بعد از دياليز ‪ -BUN‬قبل از دياليز ‪BUN‬‬
‫‪×100‬‬
‫مثال‪:‬‬
‫‪.2‬‬
‫بعد از دياليز ‪BUN‬‬
‫‪×100 =%70‬‬
‫‪60-18‬‬
‫‪60‬‬
‫نسبت برداشت مايع به وزن را حساب كنيد‪)UF=2.5, Wt=83( .‬‬
‫‪UF‬‬
‫فرمول‪:‬‬
‫‪Wt‬‬
‫مثال‪:‬‬
‫‪=0.03‬‬
‫‪2.5‬‬
‫‪83‬‬
‫محاسبه كفايت دياليز‬
‫(روش اول)‬
‫مثال‪:‬‬
‫‪Pre BUN= 50‬‬
‫‪Post BUN= 17‬‬
‫‪Uf= 3/5‬‬
‫‪Wt=60‬‬
‫‪×100 =%66‬‬
‫‪50-17‬‬
‫‪50‬‬
‫‪=0.05‬‬
‫=‪URR‬‬
‫‪UF‬‬
‫‪Wt‬‬
‫محاسبه كفايت دياليز براساس كليرانس صافي‬
‫‪KT/V‬‬
‫كليرانس چيست؟ (‪)K‬‬
‫ميزاني از حجم خون كه در واحد زمان از يك ماده‬
‫پاك شده است‪.‬‬
‫مفهوم كليرانس‬
‫مثال‪ :‬در مدت زمان مشخص يك مقدار حجم مشخص خون‪ ،‬وارد صافي مي شود و‬
‫اين صافي استفاده شده مي تواند ‪ 100 mg/dl‬اوره را به ميزان ‪ 40 mg/dl‬برساند‪.‬‬
‫از دیدگاه‬
‫فیزیولوژیک‬
‫‪BUN‬‬
‫‪100mg/dl‬‬
‫‪BUN‬‬
‫‪40mg/dl‬‬
‫‪%40‬‬
‫از دیدگاه‬
‫ریاض ی‬
‫‪%60‬‬
‫‪BUN‬‬
‫‪100mg/dl‬‬
‫كليرانس چيست؟ (‪)K‬‬
‫ميزاني از حجم خون كه در واحد زمان از يك ماده پاك شده است‪.‬‬
‫ميزان پاک کنندگی‬
‫‪=%60‬‬
‫‪100-40‬‬
‫‪100‬‬
‫‪100 cc × 60% = 60 cc/min‬خون‬
‫‪200 cc × 60% = 120 cc/min‬خون‬
‫‪300 cc × 60% = 180 cc/min‬خون‬
‫‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫ضريب سطح انتقال صافي ‪KOA‬‬
‫كارايي يك صافي در برداشت هر ماده به صورت ‪KOA‬‬
‫توصيف مي شود‪( .‬واحد ميلی ليتر در دقيقه)‬
‫به عبارت ديگر‪:‬‬
‫حداكثر كليرانس مواد در شرايطي كه جريان خون و‬
‫محلول دياليز در حداكثر ممكن در شرايط آزمايشگاهي‬
‫دارد که بستگي به تراوايي صافي (سايز روزنه ها و‬
‫كلفتي) و سطح صافي دارد‪.‬‬
HIGH EFFICIENCY OR LOW EFFICIENCY
High efficiency KOA > 500 ml/min
Low efficiency KOA < 500 ml/min
‫چگونه كليرانس را محاسبه كنيم؟‬
‫ صافيهاي موجود در بازار ايران به تفكيك شركتهاي سازنده‬KOA ‫تنوع‬
‫نوع صافی‬
High-flux
‫نداي اميد‬
H110(680)
Low-flux
‫نداي اميد‬
A110(615)
A130(685)
F50(660)
Low-flux
‫سها‬
High-flux
‫مدی تک سیس‬
F5(536)
F6(605)F5Hps(616)
Pes10(518)
Ps10(637)Pes13(629)
>500
>600
F7(791)F6Hps(746)
Ps100(778)
Ps13(746)Pes16(757)
>700
A150(810)
F70(838)Fx50(809)
F8(835)Fx6(814)Fx8(878)F7Hps(818)F8Hps(848)
Ps130(836)
Ps16(861)
>800
A170(950)
F80(941)Fx60(976)F10Hps(983)
Fx10(976)
Pes130(916)
Ps160(945)
>900
>1000
A190(1070)
H170((110)
H190(1210)
Low-fluxlnd
‫مدی تک سیس‬
F60(799)
H130(758)
H150(891)
High-flux
‫سها‬
KOAml/min
Pes160(1167)
>1100
Fx80(1292)
>1200
Fx100(1385)
>1300
‫حجم توزيع اوره چيست؟ (‪)V‬‬
‫اوره در تمامي مايعات بدن به راحتي قابل توزيع است پس حجم توزيع‬
‫اوره با حجم مايعات بدن ارتباط دارد‪.‬‬
‫حجم اوره بستگي به جنس‪ ،‬قد و وزن بيمار دارد‪.‬‬
‫‪V‬‬
‫‪v‬‬
‫چگونه حجم توزيع اوره را در بدن مشخص كنيم؟‬
‫چگونه حجم توزيع اوره را در بدن مشخص كنيم؟‬
‫محاسبه كفايت‬
‫دياليز(روش دوم)‬
‫محاسبه ‪: V‬حجم توزيع اوره براساس سن‪ ،‬قد و وزن و‬
‫جنس بيمار‬
‫محاسبه ‪ :K‬براساس ‪ KOA‬صافي و جدول جریان خون‬
‫محاسبه ‪ :T‬زمان دياليز برحسب دقيقه‬
‫‪= KT/V‬كفايت دياليز بيمار‬
‫محاسبه كفايت بيمار براي يك بيمار فرضي‬
‫مثال‪ :‬بيمار آقايي با قد ‪ 170‬و وزن ‪ 70 kg‬در بخش‬
‫دياليز شما با صافي ‪ PES 130‬دياليز شود‪ .‬با توجه‬
‫به دسترسي عروقي بيمار دور پمپ روي ‪ 300‬قرار‬
‫داده مي شود‪ .‬فكر مي كنيد بعد از ‪ 4‬ساعت دياليز‬
‫به چه كفايت دياليزي برسيم؟ آيا كفايت دياليز بيمار‬
‫خوب خواهد شد؟‬
‫نوع صافی‬
‫ جنس‬:‫مرد‬
Ht=170 cm
High-flux
‫نداي اميد‬
Wt= 70 kg
H110(680)
Filter= PES 130
H130(758)
Low-flux
‫نداي اميد‬
A110(615)
A130(685)
High-flux
‫سها‬
Low-flux
‫سها‬
High-flux
‫مدی تک سیس‬
Low-fluxlnd
‫مدی تک سیس‬
F5(536)
Pes10(518)
>500
F50(660)
F6(605)F5Hps(616)
Ps10(637)Pes13(629)
>600
F60(799)
F7(791)F6Hps(746)
Ps100(778)
Ps13(746)Pes16(757)
>700
F8(835)Fx6(814)Fx8(878)F7Hps(818)F8Hps(848)
Ps130(836)
Ps16(861)
>800
Fx10(976)
Pes130(916)
Ps160(945)
>900
Kt/V= (220×240)/40000
RPM = 300 ‫دور در دقيقه‬
H150(891)
A150(810)
F70(838)Fx50(809)
Kt/v=1.32
cc
V= ?40000
cc
T = 240 min
A170(950)
ml/min
K= ? 220
ml/min
A190(1070)
F80(941)Fx60(976)F10Hps(983)
>1000
H170((110)
KT/V = ?
KOAml/min
H190(1210)
Pes160(1167)
>1100
Fx80(1292)
>1200
Fx100(1385)
>1300
‫محاسبه کفایت دیاليز با نرم افزار وزارتخانه‬
‫پيش بيني كفايت دياليز با نرم افزار جامع بيماران خاص‬
‫محاسبه زمان دياليز مناسب با نرم افزار جامع بيماران خاص‬
‫پيش بيني بهترين صافي مناسب بيمار با نرم افزار جامع‬
‫بيماران خاص‬
‫پيش بيني بهترين صافي مناسب بيمار با نرم افزار‬
‫جامع بيماران خاص‬
‫محاسبه كفايت دياليز براساس اوره قبل و بعد از‬
‫دياليز با نرم افزار جامع بيماران خاص‬
‫چگونه مي توان كيفيت دياليز را ارتقاء دهيم؟‬
‫براي ارتقاء بايد عوامل مؤثر در كيفيت را بشناسيم‪ .‬دوباره‬
‫مرور مي كنيم‪.‬‬
‫نوع صافي (‪)KOA‬‬
‫ميزان جريان خون‬
‫مدت زمان دياليز‬
‫حجم توزيع اوره (قد‪ -‬وزن‪ -‬سن‪ -‬جنس)‬
‫به نظر شما روي چه فاكتورهايي مي توان بهتر مداخله كرد؟‬
‫نحوه نمونه گيري خون جهت تعيين كيفيت دياليز‬
‫مواردي كه كفايت دياليز گرفته شده از تخمين آن كمتر باشد‪:‬‬
‫‪ - 1‬حجم بيمار بيش تر از تخمين اوليه باشد‪.‬‬
‫‪ - 2‬جریان خون واقعی کم تر از ميزانی است که روی پمپ نمایش داده شده است‪.‬‬
‫‪ - 3‬مدت زمان دیاليز کم تر از مدت زمان تجویزی بوده است‪.‬‬
‫‪ - 4‬جریان خون به علت وجود عوارض هنگام دیاليز موقتا پایين آورده شده است‪.‬‬
‫‪ KOA - 5‬صافی کم تر از ميزان مشخص شده بوده و یا از یک صافی کوچک تر‬
‫استفاده شده است‪.‬‬
‫‪ - 6‬وجود گردش خون مجدد ‪ Access‬با معکوس شدن نا خواسته سوزن های دیاليز‪.‬‬
‫‪ - 7‬وجود فشار منفی در قبل از پمپ مثال استفاده از سوزن کوچک‪.‬‬
‫مواردي كه كفايت دياليز انجام شده از تخمين آن بيشتر باشد‪:‬‬
‫‪ - 1‬حجم بيمار از تخمين اوليه کم تر باشد یا اخيرا وزن شدیدی را از‬
‫دست داده است‪.‬‬
‫‪ - 2‬نمونه اوره پس از دیاليز به صورت کاذب پایين است‪.‬‬
‫‪ - 3‬زمانی که روش آهسته استفاده نشده باشد و گردش خون مجدد‬
‫وجود داشته باشد‪.‬‬
‫‪ - 4‬نمونه از ‪ line‬خروجی صافی گرفته شده باشد‪.‬‬
‫‪ - 5‬طول جلسه دیاليز طوالنی تر از مدت تجویز شده باشد‪.‬‬