Transcript Ventilación mecánica

VENTILACIÓN
MECÁNICA
Dr Iván Gómez Cuevas
Dr Marco Alcántara
Dr Gustavo López Aburto
“...Se debe practicar un orificio en el
tronco de la tráquea, en el cual se
coloca como tubo una caña: se soplará
en su interior, de modo que el pulmón
pueda insuflarse de nuevo...El pulmón
se insuflará hasta ocupar toda la
cavidad torácica y el corazón se
fortalecerá...”
Andreas Vesalius
(1555
HISTORIA
1555:Andrea Vesalius
 1776: John Hunter; Sistema de doble
via.
 1864: Alfred Jones: Primer sistema de
presión Negativa.
 1876: Woillez: Espiroesfera( Pulmon
Mecánico).

1928: Drinker y Shaw Sistema de
presión negativa de uso prolongado
 1931: JH Emerson Sistema con
velocidades variables
 1950: Epidemia de poliomielitis
 1952: Bjorn Ibsen introduce ventilación
a presión positiva

DEFINICIÓN DE VM
Todo procedimiento de respiración
artificial que emplea un aparato
mecánico para ayudar o sustituir la
función respiratoria, pudiendo
además mejorar la oxigenación e
influir en la mecánica pulmonar.
OBJETIVOS DE LA VM
La VM es un medio de
soporte vital que tiene
como fin el sustituir o
ayudar temporalmente a la
función respiratoria

Conservar la ventilación alveolar

Evitar el deterioro mecánico
pulmonar
Objetivos fisiológicos de la VM

Mantener el intercambio gaseoso
Proporcionar VA adecuada o al nivel
elegido
 Mejorar la oxigenación arterial


Incrementar el volumen pulmonar
Abrir y distender vía aérea y alvéolos
 Aumentar la CRF


Reducir el trabajo respiratorio
Objetivos clínicos de la VM









Mejorar la hipoxemia
Corregir la acidosis respiratoria
Aliviar la disnea y el discomfort
Prevenir o desaparecer atelectasias
Revertir la fatiga de los músculos
respiratorios
Permitir la sedación y el bloqueo n-m
Disminuir el VO2 sistémico y miocárdico
Reducir la PIC
Estabilizar la pared torácica
Fisiología Básica
Vía Aérea de Conducción
Función de Conducción, purificación,
humidificación y calentamiento del aire
inspirado.
 Vía aérea alta: Nariz ,faringe y laringe.
 Vía aérea baja: Traquea y árbol
bronquial

Vía Aérea de Conducción
El árbol bronquial se ramifica en
bronquios que poseen cartílagos en sus
paredes:
 1-2-3 Generaciones.
 Bronquilos-Generaciones 4-16
 Bronquiolo Terminal generación 16

Unidad Respiratoria
Zona del pulmón que depende de un
bronquiolo Terminal.
 Dan lugar a los bronquiolos respiratoriosgeneraciones 17-19 que se continúan con los
conductos alveolares 20-22 y los sacos
alveolares -23.
 Cada saco alveolar termina en 10-16 alvéolos
donde se efectúa la transferencia de gases

Intersisticio alveolar
Tejido conjuntivo en donde se
encuentran los capilares formando un
retículo que envuelve a los alvéolos.
 El intercambio de gases se realiza a
través del epitelio alveolar y el endotelio
capilar cada estrato con sus respectivas
membranas básales.


En la pared alveolar se encuentran
neumocitos tipo I de revestimiento y
ocupan el 93% de la superficie alveolar
y neumocitos tipo II que tapizan el 7%
restante produciendo el surfactante
pulmonar.
Regulación de la Respiración
Centro Bulbar:
 Neuronas que se comportan como
quimioreceptores ajustando frecuencia
y profundidad de la ventilacion
 Centros neuronales del puente:Actuan
sobre el centro bulbar para controlar el
ritmo de la respiracion

Ventilación Alveolar.
 Entrada y salida de aire de los
pulmones.
 Ventilación mecánica.
 Es el producto de la interacción
entre un ventilador y un paciente
– Volumen.
– Flujo.
– Presión.
– Tiempo.

Volumen Minuto-Cantidad de aire que
entra y sale de la nariz o de la boca por
minuto.
 Espacio Muerto Anatómico-Volumen de
aire que se queda en las vías aéreas de
conducción.
 Espacio Muerto Alveolar.
 Espacio Muerto Fisiológico.

Flujo Sanguíneo bronquial arterial del
VI (arterias bronquiales)
 Flujo Sanguíneo Pulmonar por sangre
venosa

El 50% de la resistencia aérea se
encuentra en la vía aérea alta.
 Vía aérea baja 50%.
 Traquea 80% y sistema bronquial hasta
la 8 generación.
 20% Bronquios menores de 2 mm

Resistencias vasculares pulmonares.

Arteria Pulmonar 1/3.

Capilares Pulmonares 1/3.

Venas Pulmonares 1/3.
Áreas de West.
Región I Apical-La presión alveolar es
mayor a la arterial y venosa.
 Región II-La presión arterial es mayor
que la venosa y la alveolar.
 Región III-La presión arterial es mayor
que la venosa y alveolar


Corto Circuito Fisiológico.

Corto Circuito Anatómico.

Corto circuito Intra pulmonar Absoluto.

Trabajo Elástico:Retracción Elástica de
la caja torácica , pulmón y tensión
Superficial.

Trabajo No elástico:Trabajo necesario
para vencer las resistencia de la vía
aérea
Volúmenes y Capacidades
Capacidad
vital
Capacidad
Pulmonar(4600 ml)
Total
(5800 ml)
Volumen
residual
(1200 ml
Volumen de
reserva
inspiratoria
Capacidad
Inspiratoria (3000 ml)
(3500 ml)
Volumen
Corriente
450-550 ml
Volumen
de reserva
Capacidad espiratoria
Funcional
(1100 ml)
Residual
Volumen
(2300 ml)
residual
(1200 ml)
Generalidades del Ventilador

Generador de presión
Dueñas C. Ventilación mecánica en el paciente crítico, 2004
P via aerea cmH2O
20
Presión via aerea
0
Presión pleural
-10
Insp
Espira
Insp
Espira
Efectos Cardiovasculares
Precarga del VD disminuye
 Disminuye retorno venoso (hipovolemia)
 En pulmonares normales la postcarga del
VD no se modifica
 En pulmones patológicos (rígidos) suben
las resistencias vasculares pulmonares y
por ende la postcarga del VD

Dueñas C. Ventilación mecánica en el paciente crítico, 2004
Efectos Cardiovasculares
El llenado del VI baja por incremento en
la postcarga del VD
 Desplazamiento anómalo del septum
interventircular
 Reducción del gasto cardiaco
 Estos cambios se hacen menos
pronunciados durante la espiración
(presión intratorácica = atmosférica)

Dueñas C. Ventilación mecánica en el paciente crítico, 2004
Fases de la Ventilación Mecánica
Insuflación
Gradiente de presión
 Presión máxima = presión pico


Meseta
Gas introducido es mantenido = pausa
 Homogeneizar distribución
 Se genera una situación estática = presión
meseta (presión alveolar máxima =
dependiente de la distensibilidad alveolar

Alvar Net, Benito H. Ventilación mecánica, 1999
Fases de la Ventilacion Mecanica

Deflación
Vaciado pulmonar = pasivo
 Se iguala la presión alveolar con
atmosférica
 PEEP

Alvar Net, Benito H. Ventilación mecánica, 1999
Ciclado (limita el ciclo respiratorio)

Volumen

Tiempo

Flujo
Flujo-Volumen
Flujo
Limite de
volumen
Presión
Tiempo
programado
Insp
Pausa
Vía Aerea
Espir
Alvar Net, Benito H. Ventilación mecánica, 1999
Ventilador Barométrico Se programa la presión
y la inspiración termina al alcanzar dicho valor.
Flujo
Presión
Limite de
volumen
Vía Aerea
Insp
Espir
Alvar Net, Benito H. Ventilación mecánica, 1999
Modos de Ventilación

Determinar la necesidad de suplir total
o parcialmente la funcion ventilatoria
Controlado
 Asistido
 Espontáneo

Pacin J. Terapia Intensiva, 2000
Controlado

Sustitución total de la función
Presión Control
 Volumen Control

Asistidos

Suplir función parcial

SIMV
Espontáneos
Función respiratoria conservada
 CPAP
 Presión soporte
 BiLevel
 Tubo en T

Ventilación mecánica asistida
Presión
Vía Aerea
Periodo de control
Presión negativa que resulta
de la inspiración del paciente
Tiempo
Pacin J. Terapia Intensiva, 2000
SIMV
Presión
Vía Aerea
Tiempo
Pacin J. Terapia Intensiva, 2000
Asisto-Control Indicaciones
Combina seguridad de ventilación
controlada con posibilidad de
sincronizar el ritmo respiratorio del
paciente con el ventilador
 Asegura soporte ventilatorio en cada
respiración

Alvar Net, Benito H. Ventilación mecánica, 1999
Asisto-Control Indicaciones
Reduce la necesidad de sedación
 Previene la atrofia de los músculos
respiratorios

Alvar Net, Benito H. Ventilación mecánica, 1999
Asisto-Control Desventajas
Trabajo excesivo si el impulso
respiratorio es alto y el pico de flujo o la
sensibilidad no es adecuada.
 En despiertos la duración de ciclos no
coincide con la programada del
ventilador, por lo que hay que sedar al
paciente.
 Alcalosis respiratoria

Alvar Net, Benito H. Ventilación mecánica, 1999
Asisto-Control Desventajas

Puede aumentar el atrapamiento aéreo
y aumentar el PEEP
Alvar Net, Benito H. Ventilación mecánica, 1999
Auto-PEEP
En ventilación mecánica muchos
pacientes pueden tener vaciado
incompleto (limitación al flujo o tiempo
espiratorio corto o volumenes altos
 Insuflación comienza antes de
terminada la exhalación
 Flujo espiratorio final no llega a cero
 Atrapamiento de aire

Alvar Net, Benito H. Ventilación mecánica, 1999
Auto-PEEP
Pulmón no alcanza su posición de
reposo posición de reposo o volumen
de equilibrio estático.
 P alveolar permanece positiva al final de
la espiración
 PEEP intrínseca o auto PEEP

Alvar Net, Benito H. Ventilación mecánica, 1999
P via aerea
Auto-PEEP
Auto-PEEP
Tiempo
Pacin J. Terapia Intensiva, 2000
SIMV Indicaciones
Retiro de la ventilación mecánica
 Asegurar un nivel mínimo de ventilación
(volumen mandatorio prefijado)
 Realizar trabajo respiratorio variable
según su propia demanda y capacidad
pudiendo oscilar desde soporte
mecánico total a una respiración
espontánea completa

Pacin J. Terapia Intensiva, 2000
SIMV limitación
Principal es ventilación espontánea
inadecuada por parte del paciente.
 No garantiza disminución del trabajo
respiratorio
 NO ha demostrado acortar el tiempo de
destete con respecto a tubo en T, ni
CPAP
 Apoyo inspiratorio al destete

Pacin J. Terapia Intensiva, 2000
Indicaciones

Decisión clínica

Observación frecuente del enfermo y
ver tendencia evolutiva
Pacin J. Terapia Intensiva, 2000
Criterios a Valorar

Estado mental
Agitación
 Confusión
 Inquietud


Trabajo respiratorio excesivo o abatido
(>35 rpm o < 6 rpm)
 Tiraje o uso de músculos accesorios
 Signos faciales

Pacin J. Terapia Intensiva, 2000
Criterios a Valorar

Fatiga de los músculos respiratorios
Asincronia toracoabdominal
 Paradoja Abdominal


Agotamiento del paciente


Imposiilidad de descanso o sueño
Cianosis con FiO2 > 50%
Pacin J. Terapia Intensiva, 2000
Criterios a Valorar

Agotamiento general del paciente


Imposibilidad para el descanso o sueño
Hipoxemia
PaO2 < 60 mmHg
 Saturación < 90 mmHg
 PaO2/FiO2 < 200


Hipercapnia progresiva

PaCO2 > 50 mmHg
Pacin J. Terapia Intensiva, 2000
Criterios a Valorar

Acidosis


Capacidad vital baja


pH < 7.25
< 10 ml/kg de peso
Fuerza inspiratoria disminuida

< -25 cmH2O
Pacin J. Terapia Intensiva, 2000
Iniciación y Mantenimiento

Volumen corriente de 8 ml/kg
6-8 ml/kg
 Volúmenes medios a bajo
 Evitar sobredistensión alveolar


Frecuencia respiratoria de 12 ciclos/min

8-15 ciclos/min
Borgstein J. Chest 2001: 321, 120-127
Iniciación y Mantenimiento

FiO2
Ajustar para lograr PaO2 > 60 o saturación
de O2 > 90%
 Procurar que sea menor del 50% (tóxica)
 Conexión urgente = 100%


Flujo inspiratorio de 40 a 60 lt/min
Borgstein J. Chest 2001: 321, 120-127
PEEP

Inicio:




No > 15 cm H2O
5 cm H2O, incrementos de 3-5
El efecto de reclutamiento -óptimo- puede
tardar horas en aparecer
Monitorizar TA, FC, PaO2-SaO2
Efectos adversos:




Volutrauma
Hipotensión y caída del gasto cardiaco
Aumento de la PaCO2
Peor oxigenación
Pacin J. Terapia Intensiva, 2000
Iniciación y Mantenimiento

Presión Alveolar < 30 cmH2O
Prevenir barotrauma
 Los determinantes primarios de la
oxigenación durante VM son la FiO2 y la
Presión Media en la vía aérea.

Pacin J. Terapia Intensiva, 2000
Iniciación y Mantenimiento

Relación Inspiración:Espiración
1:2 normal
 Tiempo inspiratorio es de 25-30% del ciclo,
para que el vaciado pulmonar sea
completo.
 AC o SIMV: determinado x VT y flujo

Pacin J. Terapia Intensiva, 2000
Programación
correcta?
no
Parámetros básicos
adecuados
Parametros
adicionales (PEEP)
Ventilar de otra
forma
Desadaptado
Compromiso
brusco de la
ventilación oxigenación
Fugas o falla
técnica???
si
Persiste desadaptado
Tubo traqueal
Complicaciones
Cambio estado
fisiológico
Relajación
Broncoespasmo,
neumotorax,
atelectasias
Sedación
Dolor
Pacin J. Terapia Intensiva, 2000